Психотерапия в сексологической практикеСледует подчеркнуть, что психотерапия играет наиболее важную роль в сексологическом лечении. В одних случаях она является единственным видом коррекции сексуальных расстройств, в других, связанных с органической патологией, используется как один из компонентов комплексного лечения. Половые нарушения в силу особой личностной значимости сексуальной сферы для большинства людей нередко приводят к невротическим расстройствам, депрессии, злоупотреблению алкоголем, что еще больше повышает значение психотерапии в лечении таких больных.
На сегодняшний день существуют две основные тенденции применения психотерапии у пациентов с сексуальными проблемами. Большинство психотерапевтов осуществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций исключительно в рамках того психотерапевтического подхода, которого они придерживаются в своей работе. Различные психотерапевтические школы весьма по-разному объясняют причины половых расстройств и предлагают отличающиеся друг от друга подходы к их коррекции. Так, например, применение классического психоанализа основывается на представлении, что, например, нарушения эрекции являются результатом подсознательных страхов мужчин, связанных с эдиповым комплексом, в силу чего супруга воспринимается в качестве объекта, с которым должна существовать эмоциональная, но не половая близость. В экзистенциальной психотерапии сексуальные проблемы рассматриваются, как фасад, за которым скрываются глубинные страхи пациентов перед конечностью бытия, личной свободой и вытекающей из нее ответственностью за свою жизнь, возможным одиночеством и отсутствием самоочевидного смысла жизни. Представители рационально-эмотивной психотерапии (РЭТ) помогают пациентам преодолевать затруднения в интимной сфере путем активной коррекции их иррациональных представлений, нереалистичных убеждений и надежд в отношении половой жизни, уделяя наибольшее внимание эмоциональным и когнитивным проявлениям сексуальных дисгармоний и улучшению межличностных отношений супругов (А. Эллис, 1985, 1990). Большое распространение получили приемы бихевиоральной (поведенческой) терапии, основанные на тщательном анализе проблематичного сексуального поведения и использовании положительных и отрицательных подкреплений, наиболее подходящих для данного случая.
Напротив, профессиональные сексологи, ориентированные психотерапевтически чаще всего, применяют комбинации различных методов психотерапии, которые в необходимых случаях подкрепляются назначением лекарственных препаратов, физиотерапией т. п. Такая интегрированная терапия обычно используется в виде специальных лечебных программ, т.е. систематизированного применения нескольких методов психотерапии (вместе с другими средствами) для устранения соответствующих сексуальных расстройств. Например, американский сексолог Х. Каплан объединила методы секс-терапии с принципами психоаналитической терапии. Она считает, что все половые расстройства имеют непосредственные (поверхностные) причины, например, беспокойство мужчины по поводу изъянов своих сексуальных действий, которое тормозит сексуальные рефлексы или блокирует эротические переживания. В ряде случаев эти непосредственно действующие факторы связаны с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений (неосознанные конфликты, сексуальные комплексы и т. п.). Основная цель поведенческой секс-терапии заключается в устранении непосредственных причин полового расстройства. Если у партнёров имеются скрытые внутренние конфликты или проблемы во взаимоотношениях, которые вызывают сопротивление секс-терапевтическому вмешательству, дополнительно требуются психоаналитические сеансы.
В странах СНГ также используются комплексные подходы к лечению пациентов сексологического профиля. Например, российские сексологи в своей практике чаще используют сочетание гипнотерапии, рациональной и поведенческой психотерапии (включая секс-терапию и приёмы супружеской терапии). В Украине сексологи широко используют психотерапевтический подход, предложенный харьковскими специалистами во главе с профессором В. В. Кришталём. Ими выделены три элемента системы психотерапевтической коррекции: 1) когнитивный (информационный); 2) аффективный (эмоциональный); 3) конативный (поведенческий). Цепь лечебных воздействий носит непрерывный, последовательный, комплексный и дифференцированный характер. Первый этап состоит в формировании у пациентов здоровых психологических установок с помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед. Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. Рекомендуется использовать рациональную и гипносуггестивную психотерапию, аутогенную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую психотерапию, опосредованную и потенцирующую психотерапию. Третий этап имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуальных функций пациентов, научение правильному поведению, в частности сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия, тренинг общения, сексуально-эротический тренинг, а также секс-терапия.
Нами разработана и реализована на практике оригинальная интегративная модель психотерапии пациентов сексологического профиля (Доморацкий В. А., 2002, 2004). Она предполагает дифференцированное использование различных приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках которых они были разработаны), с целью устранения у пациентов психологических препятствий для интимных отношений. С учётом механизмов патогенеза сексуального расстройства психотерапия может выступать в качестве ведущего метода лечения либо дополнять фармакотерапию и другие методы. Данный подход отличают активность, динамизм и краткосрочность проводимой психотерапии; технический эклектизм и клиническая направленность, структурированность психотерапевтического процесса. Психотерапевтическое воздействие осуществляется на двух уровнях: 1) устранение отдельных симптомов полового расстройства (нарушения эрекции, ускоренная эякуляция, аноргазмия и т. п.); 2) нейтрализация основных психологических факторов, участвующих в развитии сексуальных дисфункций. Такими психологическими механизмами являются: тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия; ложные убеждения и установки в отношении половой жизни; глубинные внутренние конфликты; нарушения межличностных и сексуальных отношений в паре и др. С учётом выявленных негативных психологических факторов, подбираются адекватные им по своей направленности методы психотерапевтического воздействия. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, семейную и супружескую терапию, символдраму, мультимодальную психотерапии и ряд других. Столь мощный технический инструментарий, интегрированный в рамках целостной стратегии психотерапии сексологических пациентов, позволяет осуществлять эффективную психотерапевтическую коррекцию психогенно обусловленных половых дисфункций. Психотерапия ориентирована на решение основной стратегической задачи психотерапии ? устранение, в максимально возможной степени, имеющихся у пациентов сексуальных расстройств и восстановление удовлетворяющей их половой активности.
Мы выделяем шесть последовательных этапов психотерапевтического процесса.
1. Создание устойчивых доброжелательных отношений с пациентом как основы терапевтического контакта. С этой целью используется подстройка (присоединение) к пациенту через уподобление ему в позе, движениях, дыхании, особенностях речи. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересованности проблемами пациента и готовности помочь в их разрешении.
2. Изложение пациентом жалоб и собственной точки зрения на существующие проблемы в половой жизни, включая его субъективную теорию болезни. Важно выявить личностную значимость сексуальной дисфункции и представления пациента о возможных причинах ее возникновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению.
3. Анализ возможных психологических причин сексуальных нарушений с учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексуального развития индивида, предшествующего сексуального опыта, характера партнерских отношений либо отсутствие таковых.
4. Определение основных психологических факторов, приводящих к возникновению у пациента сексуальных проблем, (мишеней для психотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии:
1) нарушения психосексуального развития (нарушения его темпов и сроков, стереотипа полоролевого поведения и/или психосексуальных ориентаций);
2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тревожных опасений возможной сексуальной неудачи или страха перед коитусом (являются наиболее частой непосредственной причиной сексуальных срывов у мужчин и закрепления дисфункционального стереотипа половой близости);
3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией имеющихся сексуальных проблем;
4) интрапсихические конфликты;
5) нарушения межличностных отношений с партнером;
6) проблемы сексуального взаимодействия в паре (несоответствие сексуальных сценариев).
Указанные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других систем, обеспечивающих копулятивную сферу, в связи с чем необходим дифференцированный подход к выбору психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае.
На четвёртом этапе важно сформулировать у пациента лечебную перспективу через разъяснение ему обратимого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуальных возможностей.
5. Осуществление последовательных психотерапевтических интервенций (см. приложение 1.) для устранения выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дезадаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция когнитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной, наиболее трудоемкий и длительный этап психотерапии. Он заканчивается, когда пациент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улучшением сексуального функционирования и партнерского взаимодействия.
6. Завершение психотерапии. Сфокусированность психотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосрочный характер предполагают проведение ограниченного количества терапевтических сессий (от 3-4 до 12-15) с частотой 1-2 раза в неделю. В отличие от завершения длительного курса глубинной (психодинамической) психотерапии, проблемы, связанные с прекращением терапевтических отношений, здесь не столь выражены. В значительной степени этому способствует изначальная договоренность о конкретных целях психотерапевтического лечения и устанавливаемый врачом и пациентом консенсус по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При устранении коммуникативных затруднений и восстановлении параметров сексуальной активности, удовлетворяющих пациента, основная задача психотерапии может считаться выполненной.
Рассматриваемый подход может быть отнесён, к инструментально-технической модели психотерапии интегративного типа, где наряду с высокой активностью врача и структурированностью многофакторного психотерапевтического процесса особое значение придается технической стороне работы (В. А. Ташлыков, 1992). Причем выбор конкретных приемов и методик воздействия определяется их терапевтическими возможностями, т. е. способностью эффективно корригировать выявленные у пациентов дезадаптивные психологические механизмы, препятствующие полноценным сексуальным отношениям.
В заключении ещё раз подчеркнём уникальное место психотерапии в сексологической практике, ибо без неё трудно представить себе успешное лечение половых расстройств у большинства пациентов, а также устранение сексуальных дисгармоний в супружеской паре.
