Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери

 

Когнитивная терапия депрессии

 

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

 

 

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или «аутотерапии», открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.

 

 

Содержание

 

Предисловие

Глава 1. Обзорная

Проблема депрессии

Значение психотерапии в лечении депрессий

Определение когнитивной терапии

Новые черты когнитивной терапии

Когнитивные модели: историческая перспектива

Когнитивная модель депрессии

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы

Требования к когнитивному терапевту

Ограничения когнитивной терапии

«Ловушки» когнитивной терапии

Максимизация эффектов когнитивной терапии

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии

Идентификация и выражение эмоций

Роль эмоций в терапевтических отношениях

Высвобождение эмоций

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии

Требования к терапевту

Терапевтическое взаимодействие

Терапевтическое сотрудничество

Глава 4. Структура терапевтического интервью

Руководящие указания для терапевта

Структура когнитивной терапии

Глава 5. Первое интервью

Как начать интервью

Поиск информации

Центральная жалоба как симптом-мишень

Терапевтические цели первого интервью

Выбор симптомов-мишеней

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии

Общее описание курса

История болезни

Глава 7. Поведенческие техники

К когнитивной модификации через поведенческие изменения

Составление распорядка дня

Оценка мастерства и удовольствия

Техника градуированных заданий

Когнитивная репетиция

Тренинг ассертивности и ролевые игры

Общие рекомендации по применению поведенческих техник

Глава 8. Когнитивные техники

Обоснование

Подготовка пациента к когнитивной терапии

Техника реатрибуции

Протокол дисфункциональных мыслей

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями

Отбор симптомов-мишеней и техник

Аффективные симптомы

Мотивационные симптомы

Когнитивные симптомы

Поведенческие симптомы

Физиологические симптомы

Социальный контекст симптомов

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом

Оценка суицидального риска

Суицидальное намерение как континуум

Исследование мотивов суицида

Склонить чашу весов против суицида

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом

Глава 12. Депрессогенные убеждения

Выявление дисфункциональных убеждений

Модификация убеждений

Убеждения как «мишень»

Модификация «долженствовании»

Убеждения как «персональные контракты

Убеждения как самореализующиеся пророчества

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери

Роль действия в изменении убеждений

Пациент как источник контраргументов

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений

Глава 13. Домашние задания как часть терапии

Обоснование необходимости домашних заданий

Постановка домашнего задания

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям

Составление распорядка дня

Планирование занятий, доставляющих удовольствие

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства

Письменные отчеты и задания

Роль пациента в проектировании домашних заданий

Специальные домашние задания

Подготовка к возможным проблемным ситуациям

Схема назначения домашних заданий

Глава 14.Технические трудности

Советы терапевту

Контртерапевтические установки пациента

Примеры контртерапевтического поведения пациента

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов

Подготовка к завершению терапии

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии

Преждевременное завершение терапии

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии

Введение

Общие соображения

Клинические соображения

Формальные аспекты

Проведение курса групповой терапии

Примеры типичных терапевтических приемов

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов

Введение

Оценка пациента и диагностика депрессии

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения

Приложение

Литература

 

 

Эта книга посвящается нашим детям:

Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо

 

 

Предисловие

 

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

 

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

 

 

Глава 1. Обзорная

 

Проблема депрессии

 

По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национального института психического здоровья «Депрессивные расстройства» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что «основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности».

 

Значение психотерапии в лечении депрессий

 

Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме «атрибуции» позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или «генерализованные негативные ожидания»). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый «антисуицидальный эффект» (см. главу 10).

 

Определение когнитивной терапии

 

Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном «Протоколе дисфункциональных мыслей» (Daily Record of Dysfunctional Thoughts) (см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить»).

Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?

Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления — феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».

Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческих стратегий включают: «Недельное расписание действий», где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, «Шкалу мастерства и удовольствия», по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и «Градуированные задания», когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.

Важный вопрос, встающий перед терапевтом, — это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа «Я ни к чему не способен».

Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить «логические» процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решить эту когнитивную проблему.

Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать «дерево решений» при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.

Как правило, курс когнитивной терапии состоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами со средней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделю на протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель. Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапии обычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту «бустерную терапию». [Бустер (англ. booster)вспомогательное устройство для увеличения силы тяги и скорости действия основного механизма. — Примеч. пер.] Эти дополнительные встречи могут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашим наблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за год по завершении официального курса терапии.

 

Новые черты когнитивной терапии

 

Что нового несет в себе этот вид психотерапии? Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания.

«Сотрудничество плюс эмпиризм». Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение — без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Мы не придаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.

От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.

 

Когнитивные модели: историческая перспектива

 

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.

1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.

2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.

4. Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.

5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.

6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.

7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем «Руководстве»: «Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах». Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.

Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе «Индивидуальная психология» подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия — это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:

«Мы не страдаем от душевных потрясений — так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемы тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации.»

Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan, 1953).

Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это «феноменологическое движение» оказало существенное влияние на развитие современной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологического подхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса (Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus, 1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыграли психологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget, 1947/1950, 1932/1960).

В последнее время и представители поведенческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляции деятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модель субъектно-средовых отношений и выступал против «ситуационизма» классической бихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивных образований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе Арнольда Лазаруса (1972), который заявляет: «Основная масса психотерапевтических усилий сейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента». Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческим изменениям поведения, так и следовать за ними.

Все большее число американских психотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводить систематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии. Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955) предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживаний пациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациенту предлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневными переживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя роль терапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самом себе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления «личностными конструктами».

Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank, 1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опыта или когнитивных образований пациента, рядом новых методов и концепций.

Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971, 1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии. Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием (АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Его рационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента в полной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональные последствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачей модификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения других техник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификации продемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).

Недавние исследования представителей поведенческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison, 1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические и теоретические основания для развития терапии в этом направлении.

Когнитивная терапия депрессий состоит из ряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе с депрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющей психологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше, использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивной модели депрессии.

 

Когнитивная модель депрессии

 

Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.

Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

 

Концепция когнитивной триады

 

Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.

Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.

Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.

Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.

Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.

Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.

И наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать «психомоторную заторможенность».

 

Структура депрессивного мышления

 

Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.

Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем «схемами», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.

Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема — это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.

Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.

При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности. Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.

 

Неправильная обработка информации

 

Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967).

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например «совершенный—ущербный», «хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

Нам представляется, что эти типичные характеристики депрессивного мышления аналогичны особенностям детского мышления, описанным Пиаже (1932/ 1960). Условно мы называем данный тип мышления «примитивным», чтобы отделить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на поздних стадиях развития. Представленная ниже схема иллюстрирует различия между этими двумя типами мышления.

 

«Примитивное» мышление

«Зрелое» мышление

1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий

Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый

2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус

Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых

3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом

Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации

4. «Характерологический диагноз». У меня какой-то дефект характера

«Поведенческий диагноз». Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх

5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи

Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации

 

Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к «неудачникам» (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания.

 

Предрасположенность к депрессии

 

Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии. Согласно нашей теории, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии — их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственны за внедрение негативной установки.

Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя латентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однако неприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последний наблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивной организации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций.

Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не утрачивает интереса к жизни и способности к адекватной оценке ее других, позитивных, аспектов, то мышление человека, предрасположенного к депрессии, значительно сужается, что приводит к формированию стойкого негативного отношения ко всем аспектам жизни.

Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических наблюдений, результаты экспериментальных исследований (Beck, Rush, 1978) подтверждают постулированную нами концепцию «когнитивной триады». Некоторые исследования обнаружили наличие когнитивного дефицита (например, ослабление способности к абстрактному мышлению, повышенную селективность внимания) у депрессивных и суицидальных пациентов.

 

Модель реципрокного взаимодействия

 

Наша когнитивная теория депрессии может показаться кому-то односторонней, поскольку до сих пор мы говорили главным образом об «интрапсихических» аспектах депрессии, оставляя в стороне межличностный опыт пациента. Отчасти эта однобокость носит преднамеренный характер; мы сознательно стремились сконцентрировать внимание читателя на используемых депрессивным пациентом способах конструирования реальности. Однако пора поговорить о том, какую роль играют в депрессии отношения пациента с окружающими его людьми (семьей, друзьями, сослуживцами, работодателями и др.).

Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти «значимые другие», чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению (или же отвержение со стороны других служит первым звеном в цепочке событий, ведущих к депрессии). Актуализированные в результате этого негативные представления и идеи ведут пациента (у которого к тому времени могут отмечаться все признаки клинической депрессии) ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность.

С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода буфером, оберегающим человека от глубокой депрессии. Сильная система социальной поддержки, обеспечивающая пациента зримыми доказательствами того, что он любим людьми и дорог им, нейтрализует его склонность к самоуничижению. Кроме того, члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, выступая в качестве представителей социальной реальности и помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Если же отношения пациента со значимыми другими серьезно нарушены и являются одним из факторов, усугубляющих депрессию, то в это случае может быть назначена та или иная форма супружеской или семейной терапии.

Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии.

 

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии

 

Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.

Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди —> затрудненное дыхание + кашель —> кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в «поперечном разрезе», мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при «безмолвной» опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить «первопричину» депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или «феномена») депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных «когнитивных образований» (схем), которые активируются в период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическими нарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должны провести структурный лонгитюдный анализ.

 

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы

 

В каком-то смысле когнитивную терапию можно считать попыткой разрешения так называемых «парадоксов депрессии» (Beck, 1967). Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многих основополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания, сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, «принципа удовольствия» и даже материнского инстинкта. Эти парадоксы могут найти объяснение, если подойти к ним с новых теоретических позиций, о которых многие авторы говорят как о «когнитивной революции в психологии» (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer, Palermo, 1974). В возросшем внимании исследователей к когнитивным процессам можно усмотреть продолжение долгой диалектики между интрапсихической психологией и ситуационизмом или — если брать шире — завершение философского конфликта между ментализмом и физикализмом, но одновременно с этим оно дает нам основания говорить о рождении новой научной парадигмы.

Эта научная парадигма (Kuhn, 1962), в рамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечто большее, чем просто теорию или метод терапии. Она охватывает еще не исследованную тему (когнитивную организацию), технологию и концептуальные средства получения данных, набор общепризнанных принципов конструирования теории и специальные техники сбора и оценки данных. Кроме того, поскольку речь идет о практическом применении теории, парадигма распространяется и на систему психотерапии с ее специфическими правилами получения и интерпретации данных и тщательно проработанной схемой оценки эффективности терапевтических процедур.

Почему эта новая научная парадигма имеет революционное значение? Во-первых, она фокусирует наше внимание на личной парадигме пациента (см. главу 7). Во-вторых, она объясняет эту депрессивную парадигму в терминах «когнитивной революции». При депрессии в когнитивной организации человека происходит «переворот», результатом которого является коренное изменение способов конструирования реальности. В отличие от научной революции, которая обычно несет с собой прогресс, «депрессивная революция» означает регресс.

Наша новая научная парадигма депрессии гласит: личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и самого себя. Пациент искренне убежден в достоверности своих негативных идей и заключений, хотя всем остальным — да и ему самому, когда он выходит из депрессии, — они кажутся нелепыми. Он воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Колоссальные изменения в когнитивной организации ведут к неверной обработке информации, в результате чего пациент страдает от множества болезненных симптомов. Мы используем нашу научную парадигму для того, чтобы понять и скорректировать депрессивную концептуальную схему, дабы она не снабжала пациента ложными наблюдениями и интерпретациями. И мы полагаем, что после того, как личная парадигма пациента будет перестроена, приведена в соответствие с реальностью (претерпит своего рода «контрреволюцию»), его депрессия пойдет на убыль.

Понятие когнитивной революции открывает большие возможности для исследований в области психопатологии (и соответственно психотерапии) депрессий. Аналоговые исследования «субклинических» форм депрессии исходят из предположения о существовании преемственности между состояниями нормы и патологии. Если депрессивное состояние качественно отлично от недепрессивного, исследователям, вероятно, придется отказаться от некоторых рабочих принципов (например, теории обусловливания), используемых при изучении нормальных состояний, и принять на вооружение иную парадигму. Различие между теоретическими подходами, применимыми при исследовании нормальной и анормальной личностных структур, можно проиллюстрировать следующим примером.

Одной из важнейших характеристик глубокой депрессии является нечувствительность пациента к средовым воздействиям. Что бы ни происходило вокруг, человека неотступно преследует мысль о собственной ущербности, обделенности, никчемности. Говоря метафорически, его когнитивная организация превратилась в относительно автономную структуру, продуцирующую бесконечный поток одних и тех же мрачных идей. Текущие внешние события представлены в этой структуре стереотипными негативными интерпретациями, но в основном она являет собой отражение негативных и совершенно оторванных от текущей реальности умопостроений субъекта. Поэтому такие формулировки, как модель реципрокных отношений Бандуры, неприменимы к данному виду психопатологии. Более уместной и адекватной в плане выдвижения гипотез и разработки экспериментов нам представляется концепция «автономной когнитивной модели».

 

Требования к когнитивному терапевту

 

1. Психотерапевт, занимающийся лечением депрессивных пациентов, должен пройти хорошую клиническую подготовку и понимать, что такое депрессивный синдром. Он должен обладать навыками интервьюирования, чтобы уметь правильно определить «психический статус» пациента и собрать необходимый анамнез. Он должен быть знаком с великим множеством клинических проявлений синдрома, должен знать течение болезни и ее возможные исходы.

Терапевту не следует связывать себя идиосинкразическим определением депрессии, принятым в той или иной психиатрической или психологической «школе»; он обязан исходить из общепризнанных описаний синдрома. Например, описание симптоматики, течения и нозологии депрессии, приведенное в монографии Depression: Causes and Treatment (Beck, 1967), используется большинством исследователей и клиницистов независимо от их собственного понимания природы и этиологии депрессии.

Мы считаем, что отход многих психотерапевтов от традиционных нозологических категорий, сопровождающийся призывом работать просто с проблемами пациента, может иметь пагубные последствия для пациентов. Нам тоже симпатичен девиз «Лечить не болезнь, а пациента», однако множество соображений вынуждает нас признать необходимость классификации психологических нарушений и методов их диагностики.

Депрессия, в частности, имеет целый ряд высокоспецифичных характеристик. Во-первых, она проявляет себя совершенно определенным набором симптомов и поведенческих нарушений, отличающим ее от других неврозов. Во-вторых, она протекает по определенной схеме. Типичная депрессия имеет мягкое начало, затем достигает пика, после чего ее интенсивность идет на убыль, и в конце концов клиницист регистрирует «спонтанную ремиссию». Депрессия имеет преходящий характер, что отличает данный синдром от других, например, от фобий, обсессивно-компульсивного невроза и даже тревоги, которые могут длиться всю жизнь, не претерпевая существенных изменений. В-третьих, возможность летального исхода (суицида) делает крайне важной правильную и своевременную диагностику депрессии. В-четвертых, депрессия поддается лечению соматическими средствами. Например, препараты трициклической структуры используются почти исключительно для лечения данного синдрома. В некоторых случаях впечатляющий эффект может иметь электросудорожная терапия, хотя при лечении других расстройств, например тревожных неврозов, она усугубляет состояние пациента. В-пятых, все больше данных говорит за то, что депрессия сопровождается определенного рода биологическими нарушениями, возможно, связанными с истощением нейромедиаторов. В-шестых, некоторые данные позволяют предположить, что отдельные виды депрессивных расстройств (в частности, биполярная депрессия) имеют мощную наследственную детерминанту. В-седьмых, наши собственные исследования показывают, что при депрессии когнитивные искажения и питающие их исходные идеи имеют иное содержание, чем при других нарушениях. И наконец, различные невротические расстройства «запускаются» разными провоцирующими факторами (если таковые имеются). Депрессия развивается в ответ на мнимую или реальную утрату, тогда как для других синдромов, например для тревоги, специфичным фактором является угроза или опасность.

Симптоматика и критерии дифференциальной диагностики депрессии в сжатом виде изложены в главе 17 («Когнитивная терапия и медикаментозное лечение депрессии»). Прежде чем решить, какой тип лечения применить в отношении пациента, клиницисту нужно убедиться в том, что он досконально знает этот материал. В противном случае он может с ужасом обнаружить, что лечит пациента-циклотимика исключительно психологическими средствами, тогда как ему показан литий. Клиницист должен уметь распознать аффективные расстройства и психотическую депрессию, чтобы своевременно назначить пациенту антидепрессанты. Кроме того, он должен знать, как и в какой момент лечение антидепрессантами может быть скомбинировано с когнитивной терапией.

Неопытные врачи зачастую фиксируют свое внимание на какой-то одной грани депрессии, игнорируя все остальные аффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Нам известно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщал об улучшениях в какой-то сфере, например об улучшении настроения, укреплении межличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот через несколько дней совершал самоубийство!

2. Поскольку депрессия осложняется возможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладать специальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли и намерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формы депрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки к самоубийству в ходе психотерапии — довольно распространенное явление. От клинициста требуется бдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска он мог принять все необходимые меры к его устранению, например предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режим госпитализации и т. п.

Полезные советы по оценке суицидального риска приведены в монографии The Prediction of the Suicide (Beck, Reznik, Lettieri, 1974), а также в статье, представляющей нашу «Шкалу суицидальных мыслей» (Beck, Kovacs, Weissman, в прессе). Способы быстрого психологического вмешательства для изоляции и реверсии чувства безнадежности обсуждаются в главе 10.

3. Когнитивный терапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметь установить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу, принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении, он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшими человеческими качествами.

Мы обнаружили, что когнитивной терапией могут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представители психодинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; они внимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса. С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в применении конкретных терапевтических техник и приемов.

4. Сам по себе факт прочтения данной монографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному, самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапией депрессий, терапевту необходимо:

а) иметь ясное понимание когнитивной модели депрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы 15, 17, 18) и в 5-й главе монографии Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976);

б) усвоить излагаемую в последней монографии (главы 2-4, 9, 10, 12) концептуальную модель когнитивной терапии и понять возможности ее применения в лечении депрессий (глава 11);

в) пройти обучение в специальном центре когнитивной терапии. Обучение должно включать лечение депрессивных пациентов под наблюдением куратора (супервизора). Необходимость интенсивной подготовки, включающей продолжительный период супервизии, подтверждается результатами исследования, недавно проведенного в Центре когнитивной терапии. Мы обнаружили, что после ускоренного трехмесячного курса, предполагающего лечение двоих-троих депрессивных пациентов, только менее 25% обучаемых (группа состояла из психиатров и психологов) достигли должного уровня компетентности. 25% учеников продолжали еженедельно встречаться с кураторами для обсуждения своих пациентов; к концу года большинство из них были признаны достаточно подготовленными для проведения когнитивной терапии депрессий (см. «Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта» в Приложении). Но вообще говоря, терапевту требуется от шести месяцев до двух лет, чтобы выйти на должный уровень компетентности;

г) принимать участие в практических семинарах, мастерских и конференциях, использовать рекомендуемые ими видео- и печатные материалы.

 

Ограничения когнитивной терапии

 

Систематические исследования, посвященные изучению результатов когнитивной терапии, показали, что этот поход открывает большие возможности в лечении депрессий. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить данный вывод и обозначить пределы применимости когнитивного подхода в отношении конкретных видов депрессии (например, «пограничных» депрессивных состояний) и с учетом социальных и личностных характеристик пациентов, к каковым относятся уровень образования, отношение к психотерапии, склад ума или характера, «сила Эго», различные демографические факторы.

Мы надеемся, что эта монография даст исчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивного подхода и позволит определить роль когнитивной терапии в лечении депрессий.

Считаем нужным высказать несколько соображений, чтобы предостеречь профессионалов, использующих данный подход, от необоснованно широкого применения когнитивных стратегий.

1. Если преследуются не исследовательские, а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении тех групп пациентов, которые по результатам исследований признаны восприимчивыми к данному методу. В наших исследованиях была доказана возможность эффективного применения когнитивной терапии в клинических и амбулаторных условиях в отношении страдающих депрессией студентов колледжа.

2. Эффективность когнитивной терапии доказана только в случаях монополярной, непсихотической депрессии. В отношении пациентов, страдающих тяжелыми формами депрессии, биполярными аффективными расстройствами, а также суицидальных пациентов следует использовать стандартные процедуры (госпитализация, «соматическая» терапия). Возможность применения когнитивной терапии в сочетании с антидепрессантами обсуждается в главе 17.

3. Поскольку множество исследований подтверждают эффективность антидепрессантов в лечении депрессий, мы считаем, что когнитивную терапию следует «приберечь» для тех случаев, когда она явно предпочтительнее для пациента, а именно: а) пациент категорически отказывается от медикаментозного лечения; б) пациент предпочитает психологический подход, надеясь научиться преодолевать свою склонность к депрессии; в) антидепрессанты вызывают сильные побочные эффекты или имеются противопоказания к их применению; г) пациент невосприимчив к действию антидепрессантов.

 

«Ловушки» когнитивной терапии

 

Как показывают наши наблюдения, специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьма распространенные, ошибки.

1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.

А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава 2).

Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, «подстраиваясь» под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевту сформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вести себя очень активно, с другим — быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянное руководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только в ободрении.

В. Терапевт должен понимать, что у пациента в силу депрессии нарушена способность к нормальному межличностному общению и взаимодействию, что ему чрезвычайно трудно концентрировать внимание, формулировать и излагать свои проблемы, устанавливать эмоциональный контакт с собеседником. Некоторые депрессивные пациенты в буквальном смысле немеют; в этом случае терапевту приходится высказывать предположения о том, что беспокоит пациента, и внимательно следить за его реакцией, чтобы подтвердить или опровергнуть свои догадки.

Г. Следует учитывать, что депрессивные пациенты крайне чувствительны к высказываниям и действиям, которые можно истолковать как свидетельство отвержения, безразличия или неодобрения. Реакции и интерпретации пациента, безусловно, дают ключ к пониманию его проблем, однако терапевт всегда должен быть начеку, чтобы уловить и конструктивно использовать эти ошибочные интерпретации.

2. «Традиционализм», непоследовательность, чрезмерная осторожность. Терапевты-новички зачастую впадают в одну из двух крайностей. Одни, жаждая поскорее овладеть технической стороной дела, встают в позу Специалиста и как попугаи повторяют то, что видели и слышали на семинарах, вместо того чтобы органично интегрировать новое знание. Эти терапевты похожи на роботов; они говорят штампами и используют, как им кажется, «хитроумные» приемы, которые, однако, легко разгадываются пациентом, знакомым с материалами по когнитивной терапии. Другие, пользуясь тем, что когнитивная модель допускает гибкое применение, пытаются «опробовать» все любимые техники и приемы, не задаваясь вопросом, насколько они подходят данному пациенту в данный момент. Они хватаются то за одну технику, то за другую, не утруждая себя оценкой их эффективности.

С другой стороны, многие неофиты проявляют чрезмерную осторожность, боятся сделать что-нибудь «не то» и тем самым расстроить пациента. Поэтому они либо молчат, либо механически следуют всем предписаниям, регламентирующим процедуру лечения. К счастью, в общей стратегии когнитивной терапии предусмотрен ряд «страховочных» моментов, как, например, обратная связь с пациентом, помогающих терапевту убедиться в том, насколько правильно он понят пациентом, и сгладить непродуктивные реакции, которые могут возникнуть у пациента в ответ на те или иные техники, предложения или манеру поведения терапевта (главы 3 и 4).

3. Редукционизм и чрезмерно упрощенный подход. Новички склонны видеть в когнитивной терапии только способ заставить человека осознать и скорректировать свои негативные мысли, забывая, что этот способ основан на когнитивной теории эмоциональных расстройств. Повторим, что крайне трудно, если вообще возможно, успешно заниматься когнитивной терапией без понимания ее теоретических принципов.

Хотя когнитивная модель пытается объяснить очень сложные расстройства с помощью ограниченного числа понятий, нужно помнить, что каждый пациент представляет специфический паттерн психопатологии. Не существует универсальной схемы сбора данных и изменения идиосинкразических паттернов, одинаково применимой ко всем пациентам.

Учитывая, что в нашем терапевтическом руководстве мы переводим техники и принципы когнитивной терапии на язык конкретных операций, считаем нужным предостеречь новичков от попыток проведения терапии «по кулинарной книге». Когнитивная терапия представляет холистичный подход, хотя и подразумевает определенную последовательность ясно очерченных, дискретных шагов. Поэтому для терапевта важно найти «золотую середину» между чрезмерной конкретностью и излишними абстрагированием, атомистичностью и глобализмом.

4. Дидактизм и склонность к излишним интерпретациям. Вопросы — одна из важных составляющих когнитивной терапии. Мало просто указать пациенту на искаженность его восприятия, на то, что между событием и его эмоциональной реакцией стоит негативная мысль, — такое вмешательство обычно оказывается малоэффективным. Терапевт должен использовать индуктивный подход и задавать вопросы, вскрывающие однобокую логику пациента.

Другое преимущество индуктивной процедуры связано с тем, что пациент научается сам задавать себе вопросы. Он словно «слышит» голос терапевта, спрашивающий его: «На каких фактах основан этот вывод?», «Какое действие будет наиболее адаптивным сейчас?» Научаясь распознавать и проверять свои предположения, пациент вырабатывает в себе здоровый эмпиризм, который служит преградой для формирования нереалистических умозаключений.

Парадоксально, но обнаруживаемая у некоторых терапевтов склонность читать наставления и излагать пациенту свои собственные заключения относительно его мыслей имеет подчас положительный эффект. Все дело в том, что в силу «наводящего» характера данного подхода пациент «продуцирует» факты, поддерживающие выводы терапевта. Тем не менее видимые улучшения в состоянии пациента, как правило, имеют кратковременный характер, и через некоторое время наблюдается рецидив болезни.

Безусловно, очень важно просвещать пациента, объяснять ему, как протекает депрессия и как ее можно победить средствами когнитивной терапии. Однако терапевту необходимо следить за тем, чтобы пациент не бездумно принимал на веру его объяснения, а критически осмыслял и проверял их на собственном опыте.

5. «Поверхностный» подход. Неофиты подчас упускают из виду важность выяснения скрытых смыслов. Коррекция автоматических мыслей пациента — существенный, но не самый важный элемент когнитивной терапии. Принципиальное значение имеет обнаружение всей совокупности смыслов, придаваемых пациентом различным событиям. Зачастую пациент не может точно сформулировать, что значит для него та или иная ситуация, и терапевту приходится «докапываться» до этих скрытых значений.

Поясним сказанное следующим примером. Пациент отправил в издательство свою рукопись и получил отказ, который автоматически рождает у него мысль: «Это провал. Все мои усилия пошли насмарку. Я никогда не напишу ничего стоящего». Однако если терапевт спросит пациента «Что означает этот отказ для вас как человека? Как он влияет на ваше будущее? Какие переживания он рождает у вас?», он, возможно, получит такой ответ: «Это значит, что я ни на что не способен. У меня никогда ничего не получится. На моей карьере можно поставить крест... Я никогда не буду счастлив».

Работая только с тем материалом, который имеется под рукой, обсуждая только мысли пациента, терапевт упускает крайне важный момент — скрытый субъективный смысл события. Терапевт должен помочь пациенту не только сформулировать ожидаемые последствия события, но и исследовать посылки, определяющие субъективное значение и предвосхищаемые последствия случившегося. Так, в данном случае пациент исходит из допущений типа: «Единственная неудача пророчит цепь провалов» и «Я никогда не буду счастлив, если мой труд останется неопубликованным».

По тем же причинам терапевт не может довольствоваться поверхностными объяснениями; ему необходимо проверять достоверность интроспекции пациента. Невозможно быть уверенным в том, что ты понимаешь всю гамму переживаний человека, без проникновения в его «феноменальный мир». Предусмотренная в когнитивной терапии система обратной связи позволяет терапевту проверить правильность своего восприятия внутреннего мира пациента. Техника партиципаторного переживания как один из компонентов «эмпатии» подробно обсуждается в главе 8.

6. Негативная реакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают две распространенные ошибки:

1) перенимают негативные установки пациента в отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что ему невозможно помочь;

2) навешивают на пациента ярлык «сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления» (вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма», нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта к убеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение к пациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо более конструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянный стимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы» (глава 4).

Одним из лучших противоядий, предохраняющих терапевта от неконструктивного отношения к пораженческому настроению пациента, является попытка проникновения в его феноменальный мир. Эмпатия позволяет терапевту понять, что так называемое «сопротивление» пациента есть неизбежное следствие его способа конструирования реальности.

7. Противопоставление «интеллектуального» инсайта «эмоциональному». Терапевта не должны вводить в заблуждение заявления пациента типа: «Умом я понимаю, что вы правы, но эмоционально не могу согласиться с вашей трактовкой». Терапевт должен знать, что, если его трактовка верна, то пациент, получая эмпирические доказательства ее правомерности, постепенно может интегрировать ее в свою систему убеждений.

Убеждение человека в отношении каких-то важных для него вещей обычно сопровождается субъективным ощущением собственной правоты. Человек склонен «верить» этому внутреннему голосу, даже если он толкает его на ошибочные умозаключения. Таким образом, когда пациент говорит: «Я согласен с вами — интеллектуально», он тем самым допускает, что терапевт, возможно, говорит ему правду, но эта правда не есть его собственная правда. «Истинным» для него является его внутреннее ощущение, а не разглагольствования терапевта.

Рекомендации, касающиеся терапевтического подхода к проблеме интеллектуального/эмоционального инсайта, можно найти в главе 14.

 

Максимизация эффектов когнитивной терапии

 

Общие принципы и техники когнитивной терапии будут изложены в последующих главах данной книги. Пока же ограничимся тем, что в общих чертах определим факторы, способствующие максимизации мгновенных и долгосрочных эффектов терапии.

1. Сотрудничество с пациентом. Чем выше степень сотрудничества терапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процесса терапии. Объединение усилий не только питает атмосферу сотрудничества, но и пробуждает дух поиска, исследования, повышает мотивацию участников и помогает преодолеть многие трудности, сопряженные с психотерапией.

2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. Когда пациент демонстрирует улучшение, терапевт должен попросить его точно указать, какими методами он добился этого улучшения. И пациент, и терапевт должны не только предвидеть возможные обострения и рецидивы, но и «приветствовать» их как ценный источник информации о факторах, усугубляющих депрессию, и как удобную возможность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивной терапии. Такой подход представляет философию «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Терапевт не может обольщаться быстрыми улучшениями в состоянии пациента, поскольку они могут быть результатом действия «неспецифических факторов», таких как отношения «терапевт-пациент» и ожидания пациента. Задача терапевта — показать пациенту, что он тоже несет ответственность за свое выздоровление и может научиться самостоятельно преодолевать депрессию. Роль Дарителя Счастья, несмотря на всю ее привлекательность, в долгосрочной перспективе оказывается менее эффективной, чем модель серьезных, основанных на сотрудничестве партнерских отношений.

3. Постоянное самоисследование. Следует побуждать пациента исследовать субъективные значения событий и в ходе терапии, и особенно по ее окончании. Терапевт совместно с пациентом должны рассмотреть даже такое событие, как перспектива завершения терапевтического курса.

4. Зависимость научения от состояния пациента и содействие близких. Мы обнаружили, что пациенты легче научаются анализировать и преодолевать именно «жгучие», животрепещущие проблемы и трудности. Если депрессивные чувства и сопряженные с ними негативные мысли отмечаются у пациента непосредственно в ходе терапевтической сессии, терапевту легче научить пациента способам работы с ними. Поэтому встречу терапевта с пациентом разумно назначить на то время, когда велика вероятность возникновения проблемной ситуации. Например, чувство одиночества обостряется у многих пациентов по вечерам и в выходные дни. Иногда решить неожиданно возникшую проблему помогает беседа по телефону. Вместо того чтобы пытаться втиснуть процесс лечения в «прокрустово ложе» произвольно назначенных встреч, терапевт или его помощник могут навестить пациента дома, чтобы помочь справиться с проблемами, возникающими в этой конкретной ситуации (например, работа по дому или выполнение домашнего задания). Мы обнаружили, что такого рода визиты зачастую более плодотворны, чем приемы в кабинете врача. В этом отношении наши данные подтверждают современную концепцию обучения, которая гласит: умения, приобретенные человеком в конкретном состоянии, будут актуализированы им скорее в этом состоянии, нежели в иных. Так, учить пациента преодолевать суицидальные импульсы лучше всего тогда, когда он близок к самоубийству.

Поскольку домашние визиты в силу тех или иных причин не всегда возможны или удобны, можно привлечь к сотрудничеству кого-нибудь из членов семьи или друзей пациента. Обучившись применению специфических терапевтических стратегий, такой человек может выступать в роли «наместника» терапевта.

 

 

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии

 

Общеизвестно, что богатство человеческого опыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именно чувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источником информации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радость открытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное не забавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать, мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные» существа.

В каком-то смысле депрессивный человек подобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, не испытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия.

Парадокс в том, что притупление положительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций; такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали, апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом, мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты — неспособности испытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность — и интенсивности поглотившей его тоски. Довольно часто именно отсутствие былой любви к близким и утрата интереса к жизни вынуждают человека обратиться к врачу. При дальнейшем исследовании, конечно же, обнаруживаются и другие признаки депрессии.

Термины «когнитивная терапия» и «рациональная терапия» нередко вводят в заблуждение непосвященных, рождая у них представление о наборе интеллектуализированных ритуалов, игнорирующих чувства и ощущения человека и сводящих все богатство человеческих отношений к стерильной диалектике. Рациональный, или когнитивный, подход часто путают с философской школой рационализма и с рационалистическим движением, пионерами которого являются Эйн Рэнд и Натаниэл Брэндон. В связи с этим Альберт Эллис, желая подчеркнуть значение эмоций, переименовал свою «рациональную психотерапию» в «рационально-эмотивную терапию».

Цель когнитивной терапии — ослабление эмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекции ошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведения пациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательно следить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничиться выявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей между негативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен понимать болезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностью следует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороны пациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, не затронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия и положительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятные чувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента о переживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, и могут служить ориентиром при применении специфических терапевтических стратегий.

Нужно, однако, подчеркнуть, что когнитивная терапия не придает исключительного значения исследованию и поощрению эмоционального опыта пациента, как это принято в терапевтических школах экспериенталистского толка (например, «первичной терапии» Янова, 1970), где решающее значение имеет переживание субъекта. Общий недостаток этих «ареактивных» подходов заключается в том, что они не видят связи между иррациональными и дисфункциональными идеаторными образованиями, с одной стороны, и неадекватными эмоциональными реакциями — с другой, и отрицают возможность смягчения этих реакций рациональными средствами.

Между тем многие авторы, задаваясь вопросом о механизмах терапевтического эффекта, достигаемого в результате применения различных видов психотерапии, вполне обоснованно заявляют, что их эффективность во многом определяется когнитивной модификацией. Так, например, получены убедительные клинические и эмпирические данные, свидетельствующие о том, что улучшения, наступающие в состоянии пациента в курсе систематической десенситизации, опосредованы когнитивным реструктурированием (Breger, McGaugh, 1965). Как указывает Эллис, когнитивная реорганизация является главной движущей силой успеха «чувственных» терапевтических подходов, таких как терапия переживанием Гендлина.

Уже можно считать доказанным тот факт, что так называемые «эмоциональные проблемы» связаны не только с возбуждением некой эмоции, а имеют гораздо более сложную подоплеку. Серьезные эмпирические исследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении и смягчении тревоги (Lazarus, 1966; Meichenbaum, 1977) и гнева (Novaco, 1975). Поэтому во избежание недоразумений правильнее было бы говорить не об «эмоциональных расстройствах», а о «психологических нарушениях».

Когнитивная терапия не ограничивается теоретической проработкой вопроса о связи эмоций с когнитивными процессами, но и активно использует различные «эмоциональные техники». Мы обнаружили, что спонтанное выражение и интенсификация эмоций, вызываемые техниками «сенсорного осознания» и «наводнения», служат важным подспорьем в лечении пациента — если они вплетены в общую канву программы когнитивной модификации. В самом деле, если существенной частью когнитивной терапии депрессий является установление взаимосвязи между неприятной эмоцией и вызывающей ее когнитивной структурой или превалирующей установкой, нет нужды объяснять, сколь важно правильно идентифицировать эмоциональные реакции пациента.

 

Идентификация и выражение эмоций

 

Ввиду важной роли, отводимой эмоциям в когнитивной модели личности и психопатологии, и во избежание механистического подхода к терапии терапевт должен постоянно отслеживать и оценивать эмоции пациента, как, впрочем, следить и за собственными эмоциональными реакциями. Вовремя идентифицированные неадекватные или чрезмерно бурные реакции могут служить сигналом когнитивных расстройств.

Некоторые пациенты (особенно мужчины) склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всех остальных депрессивных симптомов они, как правило, осознают и признают переживаемые ими эмоции. Показательно, что многие из тех, кто выбирает из первого набора альтернатив «Шкалы депрессии» Бека утверждение «Я не чувствую печали», после заполнения всего опросника меняют свой ответ на «Я испытываю печаль».

Пациент может рассказывать о самых разных симптомах, ассоциированных с депрессией (например, об утрате энергии, нарушениях сна, потере аппетита, негативных установках), но не признается себе в том, что испытывает тоску или печаль, — вместо этого он жалуется на утрату или ослабление позитивных чувств, говорит об отсутствии прежней привязанности и любви к супругу, детям, друзьям, об утрате интереса к жизни, о невозможности получить удовольствие от некогда радовавших его занятий. Иными словами, он осознает свою апатию, но не печаль.

При определении эмоциональных реакций пациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многие терапевты, принимающие любую фразу, предваряемую словами «я чувствую», за вербализацию эмоции. Людям свойственно выражать свои мысли, мнения, предположения словами «я чувствую» или «я ощущаю». Когда человек говорит: «Я ощущаю себя ничтожеством» или: «Я чувствую, что не буду счастлив, если не добьюсь успеха», он вербализует некую идею, возможно, ассоциированную с чувством. Или же он просто-напросто «осторожничает», и за его высказыванием скрывается: «Я понимаю, что, наверное, не прав, и поэтому лучше скажу "я чувствую", чем "я считаю"».

Терапевты, ориентированные на переживание, подчас ухватываются за вводную часть высказывания («я чувствую») и тут же повторяют «Итак, вы чувствуете...», ошибочно полагая, что этот путь ведет их к «истинным» чувствам пациента. Когнитивный терапевт должен сразу же перевести «Я чувствую...» на «Вы полагаете...»

После того как пациент понял разницу между чувством (печаль, радость, гнев, тревога) и мыслью, можно попытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именовать собственные чувства. В целом депрессивные пациенты довольно легко идентифицируют свои чувства и правильно связывают возникновение или усиление неприятных эмоций с конкретными ситуациями. Временами, правда, складывается впечатление, что пациент отделяет чувства от остального поведения. Одна пациентка, например, всякий раз после неприятного события ощущала комок в горле. На основании этого она заключила, что переживает печаль, и лишь после этого действительно почувствовала печаль. Другая пациентка принималась плакать, прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: «Я плачу, значит, мне тоскливо». При дальнейшем исследовании она обнаружила, что чувствует тоску еще до того, как ей хочется заплакать.

Включению в сферу сознания пациента переживаемых им неприятных эмоций помогает и тщательный сбор анамнеза. Например, 35-летняя домохозяйка жаловалась, что в течение года она отмечает за собой повышенную утомляемость, слабость, апатию, хотя на приеме выглядела вполне жизнерадостной и утверждала, что не чувствует себя несчастной и не испытывает тоски. Она заявила психиатру буквально следующее: «Я не понимаю, почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесные дети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чего только может желать человек». Выполняя просьбу терапевта рассказать поподробнее об отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейной жизни и вдруг расплакалась — к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно было примирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своем браке.

Рассказывая о некоторых наиболее типичных поступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: «Знаете... я, наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня». Она заявила, что теперь она чувствует небывалую тоску. Тоска усиливалась по мере того, как пациентка все больше понимала, что ее отношения с мужем далеки от идеальных, и была своеобразным барометром, показывающим глубину семейных проблем. После того как пациентка научилась распознавать свои негативные чувства, она смогла привязать их к имевшимся у нее знаниям, а именно «Он невнимателен к другим», «Он всегда поступает так, как удобно ему», «Ему безразлично, чего хочу я», «Он относится ко мне как к несмышленому ребенку».

В результате непродолжительной терапевтической консультации пациентка обнаружила, что отказ от применения абсолютных мерок при оценке мужа приводит к ослаблению ее тоски и смягчению других депрессивных симптомов. До терапии ей было свойственно оценивать мужа с позиций «все или ничего», видеть в нем либо только хорошие, либо только плохие черты, причем «плохие оценки» сразу же отбрасывались (и забывались). Последовав совету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственных желаниях и с удивлением обнаружила, что он с пониманием относится к ним. Практически в то же время к ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия. Любопытно, что в течение 15 лет после той консультации у нее не отмечалось депрессивных симптомов.

Таким образом, центральными проблемами пациентки были: а) склонность мыслить крайностями и б) склонность отрицать мысли и чувства, диссонирующие с ее романтическими представлениями о жизни. Еще до замужества она убедила себя в том, что ее избранник — само совершенство, и идеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, несмотря на все его обаяние и привлекательность, оказался эгоцентричным, властным человеком и она, лелея свою мечту о гармоничной семейной жизни, всецело подчинилась его желаниям. Но время от времени она ловила себя на том, что думает о муже очень плохо (например: «Он бесчувственный, жестокий человек»), и тогда на нее накатывали тоска, злость и раздражение. Она отгоняла от себя плохие мысли, но неприятные чувства оставались с нею. Она пыталась подавить дисфорические переживания, ибо они шли вразрез с ее представлениями о себе как о «Той, кому повезло». Ее апатия и утомляемость в значительной степени объяснялись отчаянным стремлением отрицать неприятности. Кроме того, ожидая от мужа слишком многого и получая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, как кислота, разъедало ее витальность и спонтанность.

Научившись безбоязненно встречать и осознавать свои эмоции, пациентка смогла более реалистически воспринимать мужа, перестала видеть в нем только Рыцаря в сияющих доспехах или только Синюю Бороду. Завершающим этапом терапии должна была стать перестройка отношений супругов, что и было достигнуто посредством ролевых игр в рамках тренинга ассертивности (см. главу 7).

Этот случай доказывает, сколь большое значение имеет умело проведенный опрос пациента. Прежде чем приступать к исследованию дисфункциональных мыслей и ошибочных умозаключений, терапевт должен прояснить, что чувствует и переживает пациент. Кроме того, случай прекрасно иллюстрирует важность подробного исследования текущей жизни пациента; терапевт не может принимать на веру глобальные заявления типа: «У меня все хорошо» или наоборот: «У меня все плохо». В отличие от этой дамы большинство депрессивных пациентов склонны к негативным обобщениям, которые, как правило, рассыпаются при внимательном изучении деталей.

И последнее, что хотелось бы сказать в связи с вопросом о важности поощрения пациента к выражению чувств. Мы обнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытием для некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский, разрыдался, почувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта. Он плакал пять минут и затем признался: «В последний раз я плакал, когда был ребенком». Начиная с этого момента он почувствовал облегчение и начал выкарабкиваться из своей затяжной депрессии.

 

Роль эмоций в терапевтических отношениях

 

Очевидно, что практически все компоненты терапевтических отношений имеют эмоциональный аспект. При нормальном развитии терапевтических отношений пациент, как правило, испытывает теплые чувства к своему терапевту, верит в успех лечения, чувствует благодарность к терапевту, ощущает себя в безопасности при мысли о предстоящей встрече с терапевтом и с нетерпением ждет ее. Реакции терапевта на пациента тоже имеют эмоциональную окраску: он сопереживает пациенту, заботится о нем, хочет помочь и радуется, если ему удается это.

Эффективность терапевтических отношений в значительной степени зависит от способности пациента переживать и выражать эмоции во время терапевтической сессии. У депрессивных пациентов нередко возникает чувство собственной «неестественности». Им трудно рассказать другим о своих негативных чувствах, они стыдятся и вынуждены прятать их за социальным фасадом. Это факт истолковывается ими как нечестность по отношению к людям. Поэтому многие из них говорят, что сама по себе возможность открытого выражения эмоций, возможность «быть самим собой» помогает им почувствовать себя честными и искренними.

Диапазон эмоционализированных установок, вызывающих стыд у пациентов, очень широк. Это и ослабление способности проявлять или даже испытывать любовь, хроническое раздражение по отношению к близким, постоянная тревога. Кроме того, многие пациенты стыдятся своего плохого настроения, понимая, что оно не соответствует их вполне благополучной жизненной ситуации. От многих из них приходится слышать: «У меня есть все, чего только можно желать, но это не радует меня и не приносит мне счастья». Пациент ругает себя за то, что не испытывает благодарности судьбе, чувствует себя виноватым перед людьми и недостойным их доброты. Более того, у некоторых пациентов отмечается выраженное ухудшение состояния, когда родные и друзья начинают выказывать им особое внимание или заботу.

Только в контексте терапии у пациента появляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Но даже здесь пациент не склонен говорить о своих «постыдных» реакциях, пока терапевт не установит с ним раппорт и сам не затронет эту болезненную тему. «Самораскрытие» снимает напряжение, вызванное подавлением или утаиванием чувств. Видя, что терапевт принимает и понимает его негативные реакции, пациент освобождается от чувства вины и постоянного самобичевания.

Многие пациенты испытывают облегчение, если им удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по-видимому, изначально присущ терапевтический эффект, и этот эффект реализуется, если пациент чувствует, что может открыто выражать свои эмоции и никто не осудит его за них. Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) считают плач проявлением слабости. Другие совсем не в состоянии контролировать свой плач и могут проплакать всю сессию; в этом случае терапевту приходится использовать специальные стратегии (отвлечение или поведенческий контроль), чтобы снять эту проблему. Как будет показано в одной из последующих глав, обучение способам контроля над плачем может быть важной предпосылкой конструктивной коммуникации терапевта с пациентом.

Терапевту необходимо постоянно помнить о том, что он лечит не себя, а пациента. Иными словами, он не должен использовать терапию для решения собственных проблем. Мы слышали об отдельных терапевтах, которые так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ними. Терапевтическая ценность подобного взаимообмена заключается в том, что он служит мостом, связывающим терапевта с пациентом. Однако нужно помнить, что на это решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой момент уместно дать волю собственным чувствам.

 

Высвобождение эмоций

 

Говоря о «высвобождении эмоций», мы, конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоем внутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этого представления предполагает необходимость периодического разряда «накопившейся энергии». Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишком буквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяя себя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представители школы «переживания» считают, что «аккумулированные эмоции» являются источником всех проблем и что стоит только «высвободить» чувства, как произойдет чудо и пациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, может почувствовать улучшение, однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того, если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояние пациента в последующем может ухудшиться.

В отличие от терапевтов пациенты порой впадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства. Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такие формы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискивание кулаков, и тем самым закрывают для себя возможность «катарсиса». В таких случаях следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражать свои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренние запреты.

Нужно дать понять пациенту, что не существует постыдных или «неприемлемых» чувств, что любое чувство может быть предметом обсуждения. Однако терапевт должен соответствующим образом структурировать сессию, дабы не оказалось, что все ее время отдано под «эмоционирование». Если эмоциональные реакции пациента основаны на иррациональных идеях или представляются чрезмерными, важно побудить его исследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациенты направляют свое раздражение на терапевта. Терапевт должен быть готов к такой ситуации и должен помнить, что эти негативные реакции являются частью нормального спектра эмоций у лиц, страдающих психологическими расстройствами, и потому к ним нужно относиться спокойно. Однако постоянные выпады пациента в адрес терапевта могут снижать продуктивность терапевтических сессий. Пути решения этой проблемы обсуждаются в специальной главе.

Точно так же теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности к терапевту и уже неспособны двигаться дальше. Контрпродуктивный эффект может иметь и пресловутая реакция «переноса». Одни пациенты пытаются прекратить терапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив, постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надежде осуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение, терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместно исследовать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающих преодолеть такого рода реакции.

Например, если пациентка «влюбляется» в своего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее в нем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствует реальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациент идеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.

Аналогичным образом строится работа с гневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именно раздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативных характеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами. Эти техники вплетены в общий процесс «проверки реальностью», который является неотъемлемой частью когнитивной терапии.

Очень важно правильно определить, в какой момент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациент должен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны, нельзя позволить ему дойти до точки «кипения», когда гнев становится неконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам не составляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле и проанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять, имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижения терапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональным обсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Результаты некоторых экспериментальных работ Роберта Грина и Эдварда Мюррея (Green, Murray, 1975) показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рационального реструктурирования.

Если пациент начинает чувствовать себя лучше после выражения эмоций, это может стать началом благоприятного цикла. Многие депрессивные пациенты уже не надеются на улучшение, и этот позитивный опыт, как и любые признаки улучшения, помогает им обрести надежду и укрепляет их мотивацию к сотрудничеству с терапевтом.

 

 

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии

 

Когнитивная терапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как и другие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы и приемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом, и наоборот.

В этой главе описаны общие характеристики терапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашему мнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии. Руководствуясь этими принципами, терапевт может оценить свои установки и уровень технического мастерства. Кроме того, в данной главе рассказывается о том, как подготовить пациента к терапии, как составить план лечения и как проводить целенаправленные терапевтические сессии.

 

Требования к терапевту

 

Общие требования, которым должен отвечать терапевт, чтобы успешно осуществлять когнитивную терапию (как и другие виды психотерапии), включают теплое отношение к пациенту, способность к эмпатии и искренность. Сразу же оговоримся, что эти качества и установки, если они чрезмерно акцентированы, могут подорвать терапевтическое сотрудничество. С другой стороны, умелое использование этих качеств существенно повышает эффективность терапии.

Мы думаем, что вышеназванные характеристики являются необходимым, но не единственным условием для достижения оптимального терапевтического эффекта. Однако наличие и правильное использование этих качеств помогают терапевту создать обстановку, благоприятствующую эффективному применению специфических когнитивных техник и приемов.

Полагаем необходимым высказать одно предостережение. Когнитивные и поведенческие техники кажутся чрезвычайно простыми, и эта внешняя простота может ввести в заблуждение неофита. Новичка в когнитивной терапии подчас так увлекает техническая сторона дела, что он совершенно забывает о человеческих аспектах терапевтических отношений. Он общается с пациентом не как человек с человеком, а как компьютер с компьютером. Так, подход некоторых молодых терапевтов, наиболее преуспевших в применении разных методов и приемов, казался пациентам механистичным, манипулятивным и не учитывающим интересы пациента. Поэтому терапевт должен, во-первых, избавиться от чувства собственной непогрешимости и, во-вторых, должен иметь в виду, что описанные в данной книге техники и приемы подразумевают тактичное и человечное применение.

 

Теплое отношение к пациенту

 

Депрессивный пациент в силу своего недуга склонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянные подтверждения его холодности и равнодушия. Чтобы преодолеть и скорректировать этот искаженный образ, делающий невозможным плодотворное терапевтическое сотрудничество, терапевт должен быть искренне заинтересован в пациенте и должен постоянно демонстрировать свое теплое отношение к нему. Важно помнить, что решающим фактором реакции пациента является скорее его восприятие терапевта, нежели реальные проявления отношения терапевта.

С другой стороны, терапевту нужно соблюдать некоторую долю осторожности при выражении своего заботливого отношения к пациенту. Если терапевт слишком активно заботится о пациенте (или, что гораздо важнее, если пациенту кажется так), это может вызвать обратную реакцию. Пациент может подумать: «Я не заслуживаю столь доброго отношения» или: «Я обманываю его. Он даже не подозревает, какое я ничтожество». Пациент может также неправильно интерпретировать мотивы терапевта: «Он неискренен» или: «Как он может испытывать добрые чувства к такому ничтожеству?» Иногда пациенты истолковывают теплое отношение терапевта как любовную привязанность и, в свою очередь, начинают испытывать влечение к терапевту (см. главу 2).

Одним словом, важно соблюсти баланс в выражении теплых чувств к пациенту. Если недостаток заботы со стороны терапевта пациент однозначно расценивает как отвержение, то чересчур сердечное участие терапевта можете вызвать как негативные, так и искаженно-позитивные интерпретации. Поэтому терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы его отношение к пациенту не приобрело контрпродуктивный характер.

Чтобы предотвратить подобное развитие событий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает терапевта. Ответы пациента не только помогают терапевту скорректировать свое поведение, но и несут информацию о «болевых точках» и когнитивных искажениях.

О теплом, принимающем отношении терапевта могут свидетельствовать то, как он держит себя с пациентом, как формулирует свои высказывания, интонационный строй его речи. Понимание важности этих подчас неуловимых нюансов приходит к терапевту с опытом. Кроме того, опытные терапевты знают и чувствуют, в какой момент и на каком этапе терапии наиболее уместны открытые демонстрации участия и сердечности. Если в начале лечения пациент, как правило, нуждается в открытых проявлениях теплой, принимающей позиции терапевта, то впоследствии, убедившись в приязненных чувствах терапевта, он уже не испытывает потребности в их постоянном подтверждении.

 

Точная эмпатия

 

Точная эмпатия — это способность терапевта проникнуть во внутренний мир пациента и увидеть и прочувствовать жизнь так, как ее видит и чувствует пациент. Фактически терапевт как бы «влезает в шкуру» пациента. Если ему удастся испытать те же чувства, какие испытывает пациент, он сможет понять, как пациент структурирует определенные события и как он реагирует на них. Кроме того, терапевт может тем или иным образом сообщить пациенту, что разделяет некоторые его беды и страдания, что поможет пациенту убедиться в чуткости терапевта и тем самым будет способствовать его дальнейшему самораскрытию. В этом отношении точная эмпатия является необходимым условием терапевтического сотрудничества (см. Rogers, 1951).

Можно привести и другие очевидные доводы в пользу эмпатии. Если терапевт способен вникнуть в ожидания пациента и в какой-то степени разделить их, ему будет легче объяснить непродуктивное поведение пациента, не прибегая к оценочным суждениям. Например, он сможет понять, что так называемое «сопротивление», которым пациент реагирует на просьбу заполнить опросник, или его «негативистское отношение» к домашним заданиям на самом деле вызваны его чувством собственной некомпетентности и безнадежности, — пациент просто не верит в свою способность справиться с этими заданиями. Чуткий терапевт в состоянии понять, что «цинизм» и злоба, нередко отмечаемые у депрессивных пациентов, есть следствие пережитых ими обид и разочарований.

Эмпатия помогает терапевту преодолеть то естественное раздражение, которое возникает у него в ответ на внешне циничные или нигилистические заявления и поступки пациента. Пытаясь проникнуть в микрокосм пациента, терапевт уже менее склонен к антитерапевтическому поведению. Более того, только «примерив» на себя негативные установки и мысли пациента, терапевт сможет найти эффективное противоядие или веские контраргументы для этих негативных идей. По мере того как терапевт «постигает» внутренний мир пациента, он должен проверять точность своего понимания, а для этого ему необходимо постоянно сверять свои чувства с чувствами пациента.

Терапевт должен следить за тем, чтобы не проецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он может исказить сообщения пациента. Если, например, у пациента умерла мать, это не обязательно означает, что он опечален или расстроен этим фактом. Некоторые пациенты рассматривают смерть как избавление от жестокого, несправедливого мира. Терапевт должен совместно с пациентом проследить, каким значением он наделяет подобные события.

С другой стороны, терапевту нельзя полагаться только на эмпатию, ибо она может заставить его поверить в правдивость негативных идей и интерпретаций пациента. Довольствуясь данными, приведенными пациентом, терапевт в конце концов может увериться в том, что пациент правильно отражает реальную действительность. Наряду с проникновением во внутренний мир пациента терапевту необходимо постоянно сопоставлять интроспективные наблюдения пациента с объективными данными, чтобы установить, насколько логичен пациент в своих выводах и заключениях.

В связи с этим важно провести различия между эмпатией и симпатией. Симпатия — это просто сочувствие и сопереживание. Чересчур сочувственная реакция со стороны терапевта может помешать ему установить и исключить источник страданий пациента. Эмпатия же включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компонент, а именно понимание когнитивной подоплеки чувств; она также подразумевает способность отстраниться от этих чувств во имя сохранения объективного подхода к проблемам пациента. Эмпатизирующий терапевт понимает, какими идеями вызваны те или иные чувства пациента, но он не обязан соглашаться с этими идеями, если они кажутся ему ошибочными, алогичными или деструктивными. Однако следует помнить о том, что пациент не сомневается в достоверности своих предположений и ожиданий, и поэтому терапевт не должен игнорировать их, отмахиваться или уговаривать пациента «отказаться» от них.

 

Искренность

 

Искренность — важный компонент любой психотерапии. Терапевт, которого мы называем искренним, честен и с самим собой, и с пациентом. Однако не следует путать честность с грубой прямотой. Поскольку в депрессии человек склонен видеть во всем подтверждения собственной ущербности и недостатков, терапевту приходится сочетать честность с дипломатичностью. Любое прямое высказывание может быть истолковано пациентом как критика или проявление враждебности и отвержения. Более того, антитерапевтический эффект может иметь и похвала, даже абсолютно искренняя.

Терапевту недостаточно просто быть искренним, он должен уметь найти правильное выражение своим чувствам и мнениям, с тем чтобы быть правильно понятым пациентом. Для этого ему необходимо вникнуть в систему искажений пациента и «перехитрить» имеющиеся у пациента предубеждения и установки. Неопытный терапевт допускает ошибку, когда начинает убеждать пациента в том, что он обязательно поправится. Преисполненный чувством безнадежности пациент после такого «обещания» обычно начинает считать терапевта неискренним, недостаточно осведомленным или просто-напросто глупым. (Гораздо более эффективный путь — это продемонстрировать пациенту, что болезненные симптомы могут быть ослаблены в результате коррекции его ложных представлений и пораженческого поведения.) Так же неверно поступает терапевт, когда тем или иным образом пытается уверить пациента в своей преданности; подобные заверения обычно вызывают подозрения у пациентов («С чего это он так заботится обо мне?») или дают пищу для чувства вины («Я не заслуживаю такого внимания»).

 

Терапевтическое взаимодействие

 

Теперь, когда мы обсудили ценные с терапевтической точки зрения качества терапевта, настало время поговорить о механизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношения предполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии, взаимопонимании и сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческой терапии требуется та же атмосфера терапевтического сотрудничества, какая присуща психодинамической терапии.

 

Базовое доверие

 

Значение базового доверия в терапевтических отношениях прекрасно иллюстрирует следующая цитата из Чассела (Chassell, 1975).

«Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычно демонстрируют позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимают терапевта как объект, который поможет им преодолеть их трудности, и используют его в своих целях, с большой терпимостью относясь к его недостаткам, при условии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся образу. Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительных реакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений [курсив наш]. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всей видимости, истерические характеры принадлежат к группе псевдодоверия; я полагаю, что и обсессивные личности тоже.»

При установлении доверительных отношений с пациентом когнитивный терапевт должен соблюсти баланс между автономией (разрешить пациенту выговориться, самостоятельно планировать время и т. п.) и необходимостью в структуре (директивность терапевта, взятие на себя инициативы и т. п.); между надежностью и отзывчивостью (быть пунктуальным, отвечать на телефонные звонки и т. п.) и необходимостью определенных границ (не делать за пациента то, что он может сделать сам); между желанием быть «просто человеком» (то есть вести себя естественно и дружелюбно) и необходимостью быть объективным. Как правило, на начальных стадиях лечения терапевт ведет себя более активно и больше «вовлечен» в проблемы пациента, чем во второй половине курса, когда он побуждает пациента взять инициативу на себя (например, самостоятельно планировать сессию и домашние задания).

 

Раппорт

 

Если в случае ограниченных расстройств, таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет большого значения, то при лечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт обычно описываются гармоничные отношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимает терапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) который понимает его, симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его со всеми его «недостатками». При оптимальном уровне взаимопонимания терапевт и пациент ощущают себя в безопасности и им комфортно друг с другом. Ни тот ни другой не считают нужным обороняться, осторожничать или утаивать что-то друг от друга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает слепого одобрения или согласия со всем, что говорит пациент; «принятие» скорее предполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним, естественным.

Для терапевта наличие раппорта означает возможность открыто выразить свои беспокойство и заботу о пациенте. Зная, что они с пациентом настроены на одну и ту же волну, терапевт не боится, что его спонтанные высказывания и реакции получат неверное истолкование.

Свободное выражение чувств пациентом, безусловно, облегчает процесс установления раппорта и помогает терапевту почувствовать эмпатию. Гораздо легче эмпатизировать пациенту, когда тот открыто проявляет свои чувства, нежели когда терапевту приходится «выпытывать» его из них.

Разумное выражение теплых чувств к пациенту, безусловно, имеет терапевтический эффект. Мало того, иногда терапевту полезно признаться в своих «негативных» чувствах, таких как разочарование, обида, раздражение. Однако, имея дело с депрессивным пациентом, терапевт обязан соблюдать некоторую осторожность. Нужно понимать, что пациент может неверно истолковать искренность терапевта. В силу своей склонности к искажениям и преувеличениям депрессивные пациенты нередко воспринимают позитивные чувства терапевта как проявление неискренности либо видят в них призыв к любовным или сексуальным отношениям. Точно так же излишне откровенный рассказ терапевта о собственных проблемах может усугубить пессимистический настрой пациента («Он слишком слаб, чтобы помочь мне»).

Не существует готового рецепта для установления раппорта с пациентом. В работе с одним пациентом эффективным оказывается один стиль поведения (например, серьезность, отстраненность терапевта), тогда как другой хорошо реагирует на противоположный стиль (например, на дружелюбную, теплую, «опережающую» манеру поведения терапевта).

В тех случаях, когда терапевту удается установить раппорт, он чувствует, что его замечания и комментарии вызывают отклик у пациента. Пациент расслаблен, открыт, он сообщает о своем согласии или кивает в ответ на высказывания терапевта, словом, весь его вид говорит о заинтересованности и участии.

Раппорт — это не только показатель, но и один из факторов сотрудничества терапевта с пациентом. Например, его можно использовать для обучения пациента адаптивным поведенческим реакциям. При наличии раппорта терапевт становится своего рода примером для пациента. Пациент, испытывающий доверие к терапевту, заинтересован в продолжении лечения и выполнении конкретных терапевтических процедур (например, домашних заданий). Раппорт стимулирует пациента к свободному самовыражению. Негативные мысли и чувства, способные заставить пациента прервать терапию, скорее выплывут на поверхность, если пациент доверяет терапевту.

Что в поведении терапевта способствует установлению и поддержанию раппорта? Ко многим вещам терапевты приходят «естественным путем», не прилагая к тому сознательных усилий. Некоторые качества и реакции требуют воспитания и осознанного использования. Хорошей основой для построения раппорта является элементарная вежливость: не следует заставлять пациента ждать, нужно помнить важные факты из его жизни, нужно тепло встречать пациента. Во время встречи терапевт должен поддерживать визуальный контакт к пациентом, следить за содержанием его рассказа, понимать и отражать его чувства, тактично формулировать свои вопросы и комментарии.

Немаловажную роль играют внешний вид, манеры, мимика терапевта. Самое лучшее — сохранять теплый нейтралитет и профессионализм. Терапевт должен чувствовать, когда ему следует говорить, а когда лучше помолчать. Очевидно, что манера постоянно перебивать пациента не способствует установлению раппорта. Но если терапевт все время молчит, никак не направляет рассказ пациента, позволяя ему перескакивать с одного на другое, у пациента может возникнуть тревога, которая ослабит раппорт. Терапевту нужно следить за своим голосом, чтобы он звучал мягко и ненавязчиво. Важен также выбор слов и определений (лучше говорить, например, о «непродуктивных идеях», чем о «невротическом», «болезненном» или «иррациональном» мышлении).

Собственный образ мыслей и установки терапевта тоже имеют определенное значение. Некоторые терапевты испытывают досаду и злость, когда пациент ведет себя пассивно или, как им кажется, «сопротивляется» лечению. Ясно, что такое отношение генерирует у пациента негативные чувства и подрывает раппорт.

На начальной стадии терапевту необходимо выяснить ожидания пациента в отношении терапии и информировать пациента о предстоящем терапевтическом процессе. Так, мы советуем обсудить с пациентом длительность лечения, частоту и продолжительность сессий, задачи каждого этапа и возможность чередования «черных» и «светлых» дней.

Укреплению раппорта помогает отражение чувств пациента в форме резюме, аналогии или метафоры. Например, одна пациентка, чувствовавшая себя вполне удовлетворительно, пережила рецидив и, придя на прием, поведала терапевту о своих суицидальных мыслях. Терапевт напомнил ей, как на прошлой сессии она сказала: «Хотя временами я чувствую себя мышью, я знаю, что у меня сердце льва». Эта фраза не только воскресила в пациентке чувства и установки, необходимые для продолжения борьбы, но и показала ей, что терапевт верит в нее.

 

Терапевтическое сотрудничество

 

Получение исходных данных

 

Процесс терапии начинается с того, что терапевт пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать терапевтический альянс с пациентом. В отличие от «поддерживающих» и «отношенческих» видов терапии, где терапевтические отношения играют роль инструмента для смягчения страданий пациента, в когнитивной терапии они рассматриваются как способ объединения усилий терапевта и пациента для достижения конкретных целей. В этом смысле терапевт и пациент являют собой «команду». Исходная точка для их сотрудничества — это общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды извлекает пациент и что он теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается в том, что он предоставляет исходные данные для исследования, а именно сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта — направлять пациента, подсказывая ему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтических целях.

Каждая ступень терапии используется для развития и углубления сотрудничества. Сначала пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации. Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого рода события обычно вызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том, что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логические ошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорирует позитивные факты? Каково содержание его мыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность или реакцию других людей на свои поступки)?

 

Подтверждение интроспективных данных

 

Терапевт учит пациента объективно анализировать и оценивать собственные мысли. Мысли (или когнитивные образования) пациента выступают как психологические события, которые могут быть более или менее правдивым отражением реальных событий и ситуаций. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных, лиц, то есть осуществляют проверку реальностью. Терапевт задает вопросы, с тем чтобы установить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определенным событиям.

Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как «Я ни к чему не способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе они пытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким образом пациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять их обоснованность.

 

Исследование предубеждений

 

Проверка обоснованности предубеждений требует совместных усилий терапевта и пациента. Терапевт просит пациента вспомнить конкретные факты, подтверждающие правомочность этих предубеждений, а также факты, которые опровергали бы их. Терапевт может также попросить пациента попробовать оценить других людей исходя из имеющихся у него убеждений, чтобы понять, насколько последователен пациент в своих принципах. При обсуждении установок пациента нельзя наклеивать на них оскорбительные ярлыки или отмахиваться от тех или иных предубеждений как «явно алогичных» или «совершенно нелепых». Терапевт должен действовать мягко, тактично, сохраняя при этом объективность и последовательность суждений.

 

Планирование эксперимента

 

Одним из наиболее действенных методов, позволяющих проверить обоснованность того или иного предубеждения, является эксперимент. Как разрабатывается эксперимент? В каком-то смысле работа терапевта и пациента сродни детективному расследованию. Прежде всего они уточняют, какая базовая установка пациента подлежит проверке. Положим, они выяснили, что пациент исходит из убеждения: «Если я буду активно отстаивать свои права, я оттолкну от себя людей». Ориентируясь на это «общее правило», терапевт выдвигает частную гипотезу, то есть прогнозирует некую конкретную ситуацию, после чего совместно с пациентом разрабатывает эксперимент, позволяющий проверить этот прогноз.

В данном случае частная гипотеза может быть сформулирована так: «Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взять отгул, он скажет, что я лентяй, который пытается увильнуть от работы». Возможно, терапевт и пациент решат, что эта гипотеза подлежит проверке в реальных условиях, что пациент должен действительно поговорить со своим начальником. В этом случае от пациента требуется предоставить отчет об эксперименте, в котором должно быть указано, что конкретно сказал начальник и какие мысли пришли на ум пациенту после случившегося. На основе этих данных терапевт и пациент оценивают результаты эксперимента, рассматривая все возможные интерпретации события. Завершающим этапом является сопоставление реальных результатов с ожиданиями пациента.

 

Домашние задания

 

Укреплению терапевтического сотрудничества в немалой степени способствует такая форма работы, как домашнее задание. Любое домашнее задание является своего рода экспериментом, ибо дает возможность пациенту взглянуть по-новому на беспокоящую его проблему. Терапевт должен обязательно обосновать целесообразность задания и объяснить способы его выполнения, — в противном случае у пациента не будет стимула к самостоятельной работе.

Пациенты часто воспринимают домашние задания как тест на дееспособность, компетентность или мотивацию или полагают, что обязаны выполнить задание «на отлично». Терапевт старается преодолеть эти нереалистичные, антитерапевтичные установки, активно побуждая пациента рассказывать о мыслях и чувствах, возникающих у него до и после выполнения задания. Некоторые пациенты, успешно справившись с небольшим заданием, обесценивают свой успех, считая, что «это может сделать каждый». Задача терапевта — выявить и скорректировать эти когнитивные искажения. Терапевт может, например, прямо сказать пациенту: «Смысл задания в том, чтобы просто попытаться выполнить эту работу, а не в том, чтобы сделать ее так же хорошо, как вы делали ее раньше».

 

 

Глава 4. Структура терапевтического интервью

 

Руководящие указания для терапевта

 

Вникните в «личную парадигму» пациента

 

Работая с пациентом, терапевт должен держать в уме несколько важных принципов. [Исчерпывающее изложение общих принципов и частных процедур когнитивной терапии содержится в Приложении. Эта форма, включающая раздел «Личные и профессиональные качества терапевта», может быть использована и в качестве руководства по проведению интервью, и для оценки проведенных интервью.] Сколь бы нелепыми ни казались терапевту негативные идеи и убеждения пациента, он должен понимать, что пациент твердо убежден в их обоснованности и правдоподобии. Пациент совершенно искренне считает, что являет собой несчастное, бесполезное, ущербное, никому не нужное существо, и эта убежденность сохраняется в нем даже при наличии многочисленных и весьма красноречивых свидетельств обратного. Эти убеждения и идеи организованы в систему, подобную той, о которой Кун (Kuhn, 1962) пишет как о научной «парадигме». Пациент воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Как и в случае с научными воззрениями, личная парадигма может быть модифицирована, когда человек встречается с некой аномалией, не поддающейся объяснению в рамках существующей парадигмы или противоречащей ей.

Однако депрессивный пациент, как правило, не воспринимает значение событий, опровергающих его мрачные представления о жизни. Негативные идеи пациента выявляются уже в самом начале лечения. Начиная выяснять, на чем основаны эти идеи, мы обычно обнаруживаем два источника данных. Во-первых, пациент вспоминает множество фактов из своего прошлого, которые, как ему кажется, обосновывают его негативную точку зрения на самого себя. Во-вторых, он может рассказать о нескольких фактах из своей настоящей жизни, также видя в них доказательство своей правоты. Когнитивная терапия сосредоточена на настоящем: терапевт побуждает пациента собирать данные о текущих событиях и записывать свои интерпретации этих событий. Ясно, что ложные интерпретации текущих событий легче поддаются корректировке, поскольку источник данных находится под рукой. Однако при работе с некоторым пациентами возникает впечатление, что они просто неспособны воспринять свежую информацию, если она противоречит их предубеждениям.

Следующий пример иллюстрирует, как пациент приходит на лечение, твердо убежденный в правомерности своего негативного образа Я. Депрессивная пациентка, мать пятерых детей, упорно считала себя неумелой и глупой. В подтверждение собственной глупости она приводила такие факты: еще будучи студенткой колледжа, она побоялась сдавать последний экзамен, в результате чего осталась без диплома; в отличие от своего мужа, врача, она не сделала профессиональной карьеры; у двоих из ее детей недавно возникли проблемы в школе (и это, по ее мнению, свидетельствовало о том, что она «плохая мать»).

Во время первой терапевтической сессии терапевт попытался было разубедить пациентку. Он сообщил, что по результатам психологического тестирования ее коэффициент интеллекта составляет 135 баллов, но та привела целый ряд возражений, назвав результаты тестирования недостоверными.

Через несколько сессий пациентка спонтанно рассказала терапевту о нескольких, ранее не упомянутых, сторонах своей прошлой и нынешней жизни: в школе она училась только на «отлично»; у нее был сертификат об окончании школы моделей; ее муж всегда говорил, что она умнее и сообразительнее его; в свое время она брала уроки пилотажа; ей доводилось выступать в любительских спектаклях; некогда она увлекалась фотографией; несколько раз во время званых обедов она слышала от коллег мужа лестные оценки в свой адрес (они считали ее очаровательной женщиной и интересным собеседником).

Таким образом, негативные представления пациентки о самой себе, при всей их внешней безосновательности, отличались внутренней последовательностью; они согласовывались со всеми ее понятиями, наблюдениями и воспоминаниями. Терапевт постарался вникнуть в личную парадигму пациентки, желая понять, на чем основаны ее явно ошибочные концептуализации и идеи. Посмотрев на пациентку ее собственными глазами, убедившись во внутренней объективности ее идей, он уже не мог считать их глупыми или дурацкими. (Лобовая атака на личную парадигму пациента, грубо подрывающая его способы структурирования и интерпретации реальности, обычно имеет антитерапевтический эффект.)

Не нужно спешить опровергнуть негативные идеи пациента теми или иными объективными данными (например, сообщая пациенту его IQ),пациент может просто не воспринять или исказить эти данные. И терапевт в этом случае окажется в роли противника, вместо того чтобы сотрудничать с пациентом и направлять его в нужную сторону. Только когда пациент почувствует, что терапевт внимательно «изучил его дело» и понял его переживания, он будет готов рассмотреть представленные ему противоположные данные и опытным путем проверить достоверность своих убеждений.

 

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков

 

Мы рекомендуем терапевту относиться к пациенту как к человеку, имеющему проблемы или питающему иррациональные убеждения. При общении с пациентом не следует прибегать к профессиональному жаргону и наклеивать на пациента те или иные ярлыки («агрессивный», «пассивный», «мазохист», «невротик», «истерик»). Эти уничижительные определения не только искажают восприятие терапевта и пациента, но и подразумевают необратимость психологических расстройств и изначальную дефективность пациента. Более того, они мешают терапевту и пациенту сконцентрироваться на конкретных проблемах и способах их решения. Надо помнить, что депрессивные пациенты во многих ситуациях действуют вполне компетентно; они оказываются несостоятельными только в совершенно определенных обстоятельствах.

Негативный образ мышления пациента может стать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаются соблазну обвинить пациента в чрезмерной зависимости, пассивности, «сопротивлении», «безволии», пессимизме или «нежелании сотрудничать». Раздосадованный терапевт не в состоянии объективно оценить негативные идеи пациента и понять, что вышеописанные формы поведения есть логическое продолжение искаженного мышления.

Наиболее продуктивный подход — это предположить, что, будь у пациента выбор (вернее, если бы он верил в возможность выбора), он предпочел бы быть менее беспомощным, более активным и независимым. Если пациент отказывается выполнять домашние задания, пропускает назначенные встречи или постоянно подчеркивает свою недееспособность, терапевт должен искать когнитивные причины, вызвавшие это регрессивное поведение.

 

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов»

 

Терапевт не должен поддаваться искушению объяснить самопораженческое поведение пациента «инфантильными желаниями». Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главной детерминантой поведения депрессивного пациента являются его представления о себе, своей жизненной ситуации и своем будущем. В терапевтических школах, продолжающих традицию психоанализа, считается, что в основе оппозиционного и самопораженческого поведения пациента лежат бессознательные желания и что осознание этих желаний помогает пациенту выбрать более адаптивные стратегии поведения. Однако данный подход кажется нам неприемлемым при работе с депрессивными пациентами. Дело в том, что последние обычно истолковывают подобного рода «инсайты» как доказательство собственной «порочности» или «ничтожности» и в результате чувствуют себя еще более подавленными.

 

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента

 

Депрессивный пациент испытывает трудности с концентрацией внимания. Вследствие этого он зачастую не может даже определить проблему, не говоря уж о том, чтобы решить ее. В результате всякий раз, когда возникает какая-то проблема, он теряется и чувствует себя беспомощным. В силу своего негативного когнитивного настроя, депрессивный пациент обычно усматривает в молчании терапевта признак отвержения, а отсутствие точно оговоренных сроков лечения расценивает как свидетельство того, что он никогда не поправится. В свете сказанного очевидно, что метод неструктурированного интервью не может быть использован при лечении депрессивных пациентов, ибо он дает простор для негативных фантазий и интерпретаций.

В отличие от традиционных видов психотерапии, где пациент сам выбирает тему обсуждения, а терапевт просто слушает пациента, время от времени отражая услышанное, в когнитивной терапии терапевт занимает более активную позицию и проявляет больше инициативы. Когнитивный терапевт выступает как проводник, советчик, воспитатель в духе Сократа, направляя разговор и внимание пациента на конкретные мишени.

Обычно наибольшую активность терапевт проявляет на ранних стадиях терапии. Он титрует уровень собственной активности в соответствии с потребностью пациента в структуре. В глубокой депрессии многие пациенты не способны давать развернутые ответы, они отвечают на вопросы терапевта одним словом или коротким предложением. В этом случае терапевт должен быть чрезвычайно активным, чтобы расшевелить пациента и вывести его из подавленного состояния. Наиболее эффективны в данном случае краткие, прямые и конкретные заявления; более того, терапевт должен добиваться от пациента четких и конкретных ответов на свои вопросы.

По мере ослабления депрессии терапевт снижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себя инициативу в лечении; например, он может попросить пациента определить сквозную тему его представлений или обозначить, из каких невысказанных допущений тот исходит в конкретных ситуациях. Тем не менее в отличие от других терапевтов когнитивный терапевт остается активным на протяжении всего курса лечения и зачастую берет на себя инициативу даже на заключительных стадиях терапии.

Однако даже самый активный когнитивный терапевт выдерживает некоторую паузу после своих вопросов и комментариев, давая возможность пациенту собраться с мыслями и сформулировать ответ. Продолжительность этих пауз устанавливается индивидуально для каждого пациента. Паузы не должны быть ни слишком короткими, ни чересчур длинными. Если пауза затягивается, это может означать, что пациент растерян и нуждается в дополнительных указаниях терапевта. С другой стороны, заторможенным пациентам нужно больше времени на то, чтобы организовать свои мысли и произнести ответ.

Терапевт должен тщательно соразмерять степень собственной активности с потребностями пациента. Пожалуй, никакой другой аспект когнитивной терапии не сопряжен с такой долей риска и не предъявляет столь высоких требований к мастерству терапевта. Обычно депрессивные пациенты положительно воспринимают активность терапевта и его попытки структурировать беседу. Пациент может подумать: «Терапевт разговаривает со мной; видимо, я нравлюсь ему». Кроме того, структурированные и сфокусированные терапевтические контакты помогают преодолеть трудности с концентрацией внимания, которые испытывают большинство депрессивных пациентов. С другой стороны, чрезмерно активная и директивная позиция терапевта может привести пациента к мысли, что терапевт манипулирует им, что ему безразличны чувства и желания пациента, что он больше заинтересован в том, чтобы опробовать свои приемы, нежели помочь человеку.

 

Опрос как основное терапевтическое средство

 

Как будет показано далее, когнитивный терапевт формулирует большинство своих высказываний в форме вопросов. Использование вопросов — неотъемлемая характеристика когнитивной терапии. В сущности, даже один-единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает привлечь внимание пациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на эту проблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути ее решения и, наконец, вызвать у пациента сомнения в правильности некогда сделанных им выводов. Цели опроса можно сформулировать следующим образом.

1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные.

2. Получить представление о характере психологических проблем пациента.

3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальных связей.

4. Оценить степень устойчивости пациента к стрессу, его механизмы совладания со стрессом, способность к интроспекции и объективной самооценке.

5. Перевести смутные, неопределенные жалобы на язык конкретных, дискретных проблем. Например, одна пациентка жаловалась: «Я не знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз «экзистенциальная депрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какая конкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент?» Она ответила: «Я не могу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции».

6. Инициировать процесс принятия решения путем обсуждения альтернативных подходов к проблеме.

7. Помочь пациенту сделать выбор. Один из способов — взвесить все «за» и «против» каждой альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные.

8. Побудить пациента рассмотреть последствия его дезадаптивного поведения: например, спросить: «Что вы выигрываете, проводя целый день в постели?»

9. Оценить плюсы и минусы более адаптивных форм поведения. Возможные вопросы: «Что вы потеряете, если поступите таким образом?», «Что вы приобретете, если рискнете проявить больше настойчивости?»

10. Выяснить, с какими мыслями, идеями, представлениями и т. п. ассоциированы неприятные эмоции или дисфункциональное поведение?

11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или иным событиям и ситуациям.

12. Побудить пациента рассмотреть критерии его негативных самооценок (например, если он считает себя никудышным, слабым, некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту следующие вопросы: что такое, по вашему, быть никудышным? какие качества должен продемонстрировать человек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным? какие из этих качеств и поступков вы отмечаете за собой? на каком основании бы могли бы счесть кого-нибудь никудышным? может ли быть так, что вы предъявляете одни требования, весьма строгие, к себе и более мягкие к другим? Можно также попросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем спросить, отвечает ли он каким-либо из перечисленных критериев. В результате такого рода расспросов многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональность своих самооценок.

13. Продемонстрировать пациенту, что его выводы основаны на избирательном восприятии негативных событий. Проиллюстрируем эту концептуальную проблему следующим примером. Депрессивная пациентка преисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ей конфету.

Пациентка. Я совсем не могу контролировать себя.

Терапевт. На каком основании вы говорите это?

П. Меня угостили конфетой, и я не смогла отказаться.

Т. Вы ели конфеты каждый день?

П. Нет, один раз, когда мне предложили.

Т. Удалось ли вам на прошлой неделе сделать что-то конструктивное в смысле следования диете?

П. Ну, мне удавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила в магазин и видела конфеты... И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той, которой меня угостили.

Т. Если посчитать сколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддавались соблазну, какое соотношение мы получим?

П. Примерно сто к одному.

Т. Итак, если вы в ста случаях сдерживали себя и только один раз не смогли устоять перед искушением, значит ли это, что вы совсем не можете контролировать себя?

П. Наверно, нет — во всяком случае, не совсем (улыбается).

14. Обратить внимание пациента на его склонность отрицать или обесценивать позитивный опыт.

Пациент. Я нисколько не продвинулся в терапии.

Терапевт. Разве вам не хотелось поскорее поправиться, чтобы покинуть больницу и вернуться в колледж?

П. Подумаешь, колледж! Что с того, что я хожу туда каждый день?

Т. Почему вы так говорите?

П. Там ведь только здоровые люди.

Т. А когда вы участвовали в групповой терапии в больнице, что вы чувствовали тогда?

П. Я чувствовал, что мне легко с этими людьми, поскольку они такие же сумасшедшие, как я.

Т. Не кажется ли вам, что всякий раз, когда вы добиваетесь в чем-то успеха, вы обесцениваете свое достижение?

15. Раскрыть и исследовать проблемные темы, о которых пациент предпочитает не думать. Известно, что в депрессии человек нередко стремится поскорее «закрыть» беспокоящую его тему. Он отмахивается от проблемы, поскольку доминирующая в его сознании концептуальная схема диктует совершенно определенный вывод, который, однако, кажется человеку неприемлемым. Он думает: «Это дурацкая, невротичная идея. Лучше не думать об этом». К сожалению, ошибочные убеждения сохраняются и продолжают влиять на поведение человека.

 

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления

 

Вовремя заданные и точно сформулированные вопросы позволяют изолировать и исследовать конкретные проблемы, выводы и представления пациента. Серия вопросов может помочь переосмыслить многие вещи, может пробудить в нем любопытство, дух исследования, дает пациенту возможность рассмотреть информацию, прежде ускользавшую от его внимания. В этом смысле вопросы помогают преодолеть ограниченность депрессивного мышления.

Важно вытянуть из пациента что он думает по тому или иному вопросу, а не рассказывать ему, что он должен думать.

Из нижеприведенной записи интервью видно, как терапевт, используя серию вопросов, побуждает пациента взглянуть по-новому на его дезадаптивное поведение (пациент целыми днями лежал в постели).

Терапевт. Какова вероятность того, что по возвращении домой вы уляжетесь в постель?

Пациент. Думаю, стопроцентная.

Т. Почему вы намерены лечь?

П. Мне хочется.

Т. Почему у вас возникает такое желание?

П. Потому что я знаю, что когда я лягу, мне станет лучше.

Т. Как долго вы будете чувствовать себя лучше?

П. Несколько минут.

Т. И что случится потом?

П. Потом мне опять станет плохо.

Т. Откуда вы знаете?

П. Со мной так всегда.

Т. Вы уверены?.. Бывало ли так, что лежа в постели вы чувствовали улучшение дольше, чем несколько минут?

П. Нет, не думаю.

Т. Бывало ли так, что вы противостояли этому желанию и вам становилось лучше?

П. Мне лучше, когда я чем-то занят.

Т. Итак, возвращаясь к вашему желанию лечь. Зачем вам ложиться в постель?

П. Мне станет лучше.

Т. Какие еще причины вы видите для того, чтобы лечь?

П. Ну, теоретически я понимаю, что потом мне станет хуже.

Т. Итак, есть ли у вас какие-либо мотивы для того, чтобы не ложиться в постель и заняться чем-нибудь полезным?

П. Я знаю, что когда я что-то делаю, мне становится лучше.

Т. Почему?

П. Потому что в этот момент я отвлекаюсь, мне некогда думать о том, как мне плохо.

Сразу после интервью терапевт попросил пациента оценить свою мотивацию. Желание вернуться в постель снизилось со 100 до 5%, а желание выполнить задания, предусмотренные ранее составленным распорядком дня, выросло с 0 до 50%.

Как видите, все высказывания терапевта сформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчиво побуждал пациента рассмотреть проблему с обеих сторон и даже подвергал сомнению необходимость конструктивной активности. В главе 10 приведен пример, показывающий, как терапевт исключительно с помощью вопросов выясняет, чем руководствуется пациент, решая совершить самоубийство, и затем исследует логику этого решения.

Как показывают наши наблюдения, такого рода беседы могут быть в дальнейшем воспроизведены пациентом в форме внутреннего диалога. Некоторые пациенты делают это спонтанно и даже «слышат» голос терапевта; более того, отдельные пациенты способны «видеть», как терапевт задает им вопросы. Других пациентов приходится обучать этим внутренним диалогам. Им нужно «разогреться», например прослушать запись реальной беседы с терапевтом, прежде чем они будут в состоянии заняться самоопросом.

Вопросы — это важный и действенный инструмент для когнитивной коррекции. Но, как любой инструмент, они требуют умелого применения. У пациента может возникнуть чувство, что терапевт пытается «подловить» его или «загнать в угол», заставляя противоречить самому себе. Некоторые пациенты реагируют на открытые вопросы попыткой угадать «правильный» ответ. Терапевт должен формулировать вопросы так, чтобы помочь пациенту распознать и объективно исследовать свои представления и мысли.

 

Не злоупотребляйте юмором

 

Юмор и гипербола могут быть полезным инструментом когнитивной терапии. В настоящее время некоторые авторы пишут о важности юмора в других видах психотерапии (Greenwald, 1973).

Ценность юмора особенно велика, если он спонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть свои иррациональные идеи и если терапевт использует его умело и тактично, не вызывая у пациента ощущения, что его высмеивают или унижают.

Юмор позволяет терапевту расшатать общую систему убеждений пациента, не предпринимая лобовой атаки на частные представления и суждения. С помощью шутки и гиперболы можно вызвать у пациента когнитивный диссонанс, тем самым создав почву для поиска альтернативных, более адаптивных суждений и идей.

Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто-напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться от шуток и острот. Во-вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шутку терапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно. В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть только мысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко не всякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациенты настолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание может нанести ущерб терапевтическим отношениям.

 

Структура когнитивной терапии

 

Подготовьте пациента к терапии

 

Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.

Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.

В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.

Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное, как первое домашнее задание.

Этот общий подход — разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.

Обострения и рецидивы. Очень важно в течение первых нескольких интервью выяснить ожидания пациента в связи с терапией. Некоторые пациенты рассчитывают на чудо и затем, когда чудо не происходит, испытывают горькое разочарование. Другие, в силу хронически пессимистического взгляда на жизнь или имея за плечами опыт безуспешной терапии, не верят в возможность исцеления. В результате подобных ожиданий они склонны интерпретировать исключительно негативным образом даже малейшие обострения симптомов.

Терапевт должен объяснить пациенту, что депрессия характеризуется естественными подъемами и спадами интенсивности. Например, после нескольких «светлых» дней у человека может резко ухудшиться настроение. У многих пациентов даже после нескольких недель терапии не отмечается сколько-нибудь заметных улучшений. И терапевт, и пациент, рассчитывая на успех, тем не менее должны быть готовы спокойно встретить обострения симптомов и рецидивы депрессии.

 

Объясните пациенту план терапии

 

Основными целями когнитивной терапии депрессий являются а) по возможности быстрое смягчение депрессивной симптоматики и б) предотвращение рецидивов. Чтобы достигнуть этих целей, пациент должен научиться а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение и б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению и поведению. Эти цели терапевт разъясняет пациенту во время первой терапевтической сессии. Ослабление депрессивной симптоматики подразумевает рост чувства удовлетворенности и чувства благополучия. Когда терапевт говорит об этой цели пациенту, он может услышать в ответ заявление типа: «Я никогда не буду счастлива, если ко мне не вернется друг». В этом случае терапевт отвечает: «Независимо от того, вернется к вам друг или нет, вам незачем так страдать, как вы страдаете сейчас». Или он может сказать: «Вы скорее вернете вашего друга, если выберетесь из депрессии».

Техника концентрации на конкретных проблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии — ослабление депрессивной симптоматики — может быть достигнута только посредством определения и решения частных проблем пациента. Важно научить пациента логическому подходу к проблемам и вооружить его различными техниками, которые помогут ему справиться с этими проблемами. Иными словами, задача когнитивной терапии — помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Аналогичный подход используется в поведенческой терапии при лечении ожирения, где общей целью, казалось бы, является снижение веса. Однако терапевт нацелен не столько на снижение веса, сколько на изменение установок и поведения, приводящих к ожирению. У пациента вырабатываются конкретные умения, которые позволяют ему не только снизить, но и постоянно контролировать свой вес.

Точно так же краткосрочная цель когнитивной терапии — ослабление депрессивной симптоматики — достигается путем последовательного определения проблем пациента и выработки соответствующих умений. Пациент научается: а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации, б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций, в) продуцировать альтернативные объяснения и г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии — это облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку более объективного отношения к действительности. Кроме того, оно включает в себя оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.

 

Определите повестку дня в начале сессии

 

Терапевт выступает в роли гида, проводника, обеспечивая своего подопечного планом, картой и инструментами. Однако ему необходимо удостовериться в том, что пациент готов и хочет следовать плану. Поэтому в начале каждой встречи терапевт должен совместно с пациентом определить, какие темы подлежат проработке во время данной сессии. Для начала следует рассмотреть, как пациент справился в домашними заданиями. После этого нужно сформулировать темы данной сессии. Темы должны быть сформулированы в виде конкретных и точных целей. К примеру, терапевт может сказать: «Итак, сначала мы займемся автоматическими мыслями, которые посещали вас на этой неделе, и посмотрим, как можно урезонить их».

Тема интервью зависит от нескольких факторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор — это стадия лечения и прогресс, которого достиг пациент. Терапевта может интересовать, научился ли пациент распознавать и регистрировать свои дезадаптивные идеи, способен ли он самостоятельно идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки и т. п.

Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в настоящий момент. Повестка дня зависит также от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще используем поведенческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходим к когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.

В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у пациента, не осталось ли у него каких-либо неразрешенных проблем после предыдущей сессии, и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.

И наконец, терапевту следует быть внимательным к «тайным» заботам пациента, о которых тот не желает говорить и которые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком мало времени для их обсуждения.

При всем при этом терапевт не должен быть связанным заранее установленной последовательностью определения и решения проблем, ибо это может помешать ему заметить важные текущие события. Очевидно, что неожиданно обнаруженная острая проблема требует безотлагательного рассмотрения, пусть даже в ущерб каким-то пунктам уже составленной повестки дня. Обнаружить подобные темы помогает заполненный пациентом «Протокол дисфукциональных мыслей» и ежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли его посещали в течение дня.

Итак, приняв во внимание все перечисленные требования, терапевт и пациент составляют план сессии. Сначала терапевт старается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается с пациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы. После этого может поразмышлять о том, какими средствами должна быть решена каждая проблема (например, с помощью ролевой игры, индуцированных образов или опровержения автоматических мыслей), и обсуждает с пациентом, насколько приемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы право окончательного решения принадлежало пациенту.

 

Формулируйте и проверяйте гипотезы

 

В когнитивной терапии принципиально важное значение имеет создание точной модели мышления пациента. Основываясь на ответах пациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из которых, по его мнению, исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной серии вопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в них коррективы, отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда он достаточно уверен в гипотезе, он должен «примерить» ее на пациента и сделать необходимую подгонку с учетом всех индивидуальных обстоятельств. Впоследствии пациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он проводил эксперимент.

Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, то есть были направлены на получение конкретной информации. Мы обнаружили, что конкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие, абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенные ответы. Кроме того, они могут привести в замешательство или расстроить пациента, открывая простор для негативных интерпретаций. Так, замечание: «Интересно, о чем вы думали в тот момент?» вряд ли принесет терапевту столь же конкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если скажет, например: «Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали у вас в голове, когда происходило это событие».

Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные интерпретации, логические ошибки и базовые заблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно думает о том, как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общую гипотезу:

«Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено на том, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим вопросом, например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призму данного вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам?»

Представляя свою гипотезу, терапевт побуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым вносит вклад в укрепление терапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на свои автоматические мысли как на серию психологических событий, обусловленных личным способом конструирования действительности, но не всегда правильно отражающих ее.

В данном случае терапевт может представить пациенту несколько частных гипотез и предложить способы их проверки.

Гипотеза 1: «Встречаясь с каким-либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсь ему"». Проверка: «Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих на вас».

Гипотеза 2: «Поскольку вы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретаций имеют негативную окраску». Проверка: «Посчитайте, сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативным образом какое-либо событие».

Гипотеза 3: «Вы склонны усматривать оценочные компоненты (особенно негативные) в реакции окружающих даже в тех случаях, когда у окружающих нет никаких оснований оценивать вас или думать о вас». Проверка: «После каждой встречи спросите себя: а) "Не чувствую ли я себя обиженным или отвергнутым?" б) "Говорит ли что-либо за то, что этот человек обратил на меня внимание?" в) "Если он заметил меня, что в его поведении может свидетельствовать о более чем нейтральной реакции?"»

Терапевт должен помнить, что гипотезы — это всего-навсего формализованные догадки, а не факты, не объективные данные. Объективными данными можно считать интроспективные наблюдения пациента и результаты «экспериментальных» проверок.

Если выдвинутые гипотезы получат подтверждение, это позволит терапевту сформулировать базовые («безмолвные») посылки, из которых исходит пациент. В данном примере эти посылки могут звучать так: 1) «Невозможно быть счастливым, если тебя кто-то не любит»; 2) «Чтобы хорошо относиться к себе, нужно, чтобы к тебе хорошо относились другие».

 

Поддерживайте обратную связь с пациентом

 

Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какую реакцию встречают у пациента его высказывания и поведение. Такого рода обратная связь является важнейшим элементом терапевтического сотрудничества и имеет особое значение при работе с депрессивными пациентами. Предусмотренная в когнитивной терапии процедура обратной связи направлена на то, чтобы побудить пациента высказать свои мысли и чувства по поводу терапии, терапевта, домашних заданий и т. п. Нужно учитывать, что депрессивные пациенты зачастую не желают «говорить напрямик» из-за боязни ошибиться или вызвать критику терапевта и предпочитают согласиться с предлагаемыми им формулировками и объяснениями. Терапевту приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы выяснить, чем вызвано согласие пациента (боязнью подвергнуться критике, желанием угодить или иными причинами).

Необходимость обратной связи вызвана и тем, что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросы терапевта. Например, одна пациентка чуть не расплакалась, когда терапевт объяснил ей, чем вызвана ее негативная самооценка. Она сказала: «Я пришла к вам, чувствуя себя подавленной. А вы заявляете, что у меня еще и нарушено мышление». Процедура обратной связи позволяет терапевту удостовериться в том, что они с пациентом настроены на одну волну и при необходимости скорректировать интерпретации пациента.

Механизм обратной связи оговаривается на первой же сессии. Введя пациента в курс дела, разъяснив ему методы когнитивной терапии, терапевт спрашивает, что он думает и чувствует в связи с услышанным. В дальнейшем, в ходе последующих терапевтических сессий, он также должен побуждать пациента сообщать о своих диссонирующих реакциях.

На первой сессии терапевт может обратиться к пациенту с такими словами.

«Теперь, когда мы обсудили ваши отрицательные эмоции и негативные мысли, я должен вам сказать, что подобного рода негативные реакции с вашей стороны возможны и в ходе терапии. Может случиться, что какие-то мои слова или действия покажутся вам обидными или оскорбительными. Ваше восприятие может быть как верным, так и ошибочным. Единственный способ проверить правильность ваших реакций — это сообщить мне о них. Я не могу знать, что вы чувствуете или думаете в отношении меня или моего поведения, пока вы не поделитесь со мной вашими мыслями и чувствами. Очень скоро вы поймете, что такого рода сообщения чрезвычайно важны в терапии, поскольку несут массу ценной информации. В конце каждой встречи мы будем обсуждать вашу реакцию на состоявшуюся сессию, и ваша задача — сообщать мне обо всем, что смущало или расстраивало вас, о любых неприятных эмоциях, которые вы испытали во время интервью.»

Особенно неохотно депрессивные пациенты говорят о своих реакциях на терапевта. При этом пациенты могут руководствоваться соображениями типа: «Если я буду высказывать недовольство, он будет испытывать ко мне неприязнь или вообще откажется лечить меня». Поэтому на первых порах терапевт берет инициативу в свои руки и всячески побуждает пациента к откровенному выражению чувств и мыслей. Постепенно пациент усваивает эту модель взаимоотношений и уже без дополнительных расспросов сообщает терапевту о своем отношении к нему. В общем и целом, в реакциях пациента на терапевта прослеживаются те же искажения, недопонимания и ошибочные интерпретации, которые обусловливают его реакцию на окружающих.

Ниже приведены наиболее типичные когнитивные реакции пациентов на терапевта.

1. «Вы не любите меня».

2. «Я худший из ваших пациентов».

3. «Вы не в состоянии помочь мне».

4. «Вы хотите избавиться от меня».

5. «Вы не хотите слушать о моих проблемах».

6. «Вы хотите упрятать меня в больницу, лечить электрошоком и т. п.».

7. «Я вам надоел».

8. «Вы не понимаете меня».

9. «Вы думаете не обо мне, а том, чтобы опробовать на мне ваши приемы».

10. «Вы так ведете себя, будто лучше меня знаете, что я чувствую».

11. «Вы постоянно навязываете мне свое мнение».

В начале сессии полезно поинтересоваться мнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в конце встречи — выяснить, что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт может обратиться к пациенту с такими вопросами: «Что вы думали и чувствовали, выполняя домашнее задание?», «Какие мысли посещали вас после нашей последней встречи?», «Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, то в какую сторону?»

Терапевт должен внимательно следить за невербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица, навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса — эти и другие реакции могут служить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает в данный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляются негативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться, что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфические когнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданные обобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следует спешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход — это побудить пациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям.

Иногда пациенты весьма резко комментируют антитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: «Мне кажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться». К подобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честно признать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае он может, например, сказать: «Да, мне приходилось слышать об этом и от других пациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что я слишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайте мне какой-нибудь сигнал, например махните рукой». Такого рода соглашения не только укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активно отстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядием депрессии.

 

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента

 

Мы обнаружили, что такой прием, как суммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведении терапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании он помогает терапевту и пациенту «настроиться на одну волну» и нацеливает пациента на анализ и обсуждение конкретных проблем.

В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить в рассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли он отразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодически перефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводными оборотами, например: «Из ваших слов я понял, что...» или: «Итак, вы утверждаете...». Если терапевт не уверен в том, что он правильно понял пациента, он спрашивает: «Прав ли я, предполагая, что...». Но в любом случае терапевт должен дождаться ответной реакции пациента.

Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этого терапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что он только что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенно отличается от того, что говорилось терапевтом!

Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется повестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению; 2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессии терапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом, — или он может попросить об этом пациента.

По нашим наблюдениям, пациенты в целом одобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали, что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом.

 

Задействуйте родственников и друзей пациента

 

Основываясь на собственном терапевтическом опыте, мы считаем, что терапевтический эффект от интервью может быть усилен путем привлечения к терапии кого-нибудь из родственников (например, супруга) или друзей пациента. Если не существует очевидных противопоказаний, эти «значимые другие» должны быть опрошены сразу же по завершении первой встречи с пациентом. Такое интервью позволяет получить дополнительную информацию о симптомах болезни, уровне функционирования пациента, определить степень суицидального риска и т. п. Разъяснив родственнику или другу пациента смысл терапевтических процедур и домашних заданий, терапевт может поручить им следить за соблюдением терапевтического режима. Кроме того, задействуя близких пациента и заручившись их поддержкой, терапевт тем самым нейтрализует возможность антитерапевтичных форм поведения с их стороны, к каковым относятся чрезмерная опека, контрпродуктивные предложения, ворчание и т. п. И наконец, такое интервью позволяет обнаружить проблемы в отношениях пациента с близкими людьми, которые могут быть одним из факторов депрессии. В данном случае терапевт может прийти к выводу о необходимости «семейной терапии».

В отдельных случаях, например при работе с подростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленных помощников, которые будут не только следить за выполнением домашних заданий, но и помогать пациенту идентифицировать негативные мысли и бороться с ними.

 

Используйте аудио- и видеосредства

 

Усилить эффект терапевтического интервью можно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бывает полезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многие пациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться в дезадаптивности собственного поведения.

Мы в нашей работе используем также специальные аудио- и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику распознавания «автоматических мыслей» и противостояния им.

 

 

Глава 5. Первое интервью

 

Как начать интервью

 

Как показывает наш опыт, терапия начинается с самого первого контакта пациента с терапевтом — не важно, общаются они по телефону или в кабинете терапевта. Как говорилось в главах 2 и 3, терапевт старается установить теплые, неформальные отношения с пациентом, но не пытается при этом отрицать очевидные различия в их статусах; он помнит, что пациент видит в нем специалиста и ждет помощи. Формирование рабочих отношений с пациентом, сбор необходимой информации и применение конкретных техник когнитивной терапии — все эти задачи могут быть достаточно непринужденно решены терапевтом уже в ходе первого интервью.

Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.

Нижеприведенная запись показывает, каким образом терапевт может начать первое интервью.

Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?

Пациент. Я ужасно нервничал.

Т. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?

П. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.

Т. Какие еще мысли и чувства посещали вас?

П. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.

Т. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?

П. Ну, не знаю... А вы не откажете?

Т. Нет, разумеется, нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу... Как вы чувствуете себя сейчас, когда знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?

П. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.

Т. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось проследить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства — в вашем случае тревогу и чувство безысходности... Как вы чувствуете себя сейчас?

П. (немного расслабившись). Получше.

Т. Хорошо... А теперь постарайтесь, по возможности кратко, сформулировать, в чем я должен помочь вам.

Начиная таким образом интервью, терапевт достигает нескольких целей: а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает пациента в терапевтические отношения; б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента; в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние; г) пациент, убедившись в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, получает стимул для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.

 

Поиск информации

 

Нужно отметить, что умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.

В наших исследованиях мы стараемся получить как можно больше информации о пациенте еще до проведения первого интервью, что позволяет существенно ускорить процесс клинической диагностики. С этой целью мы используем ряд опросников, в частности «Шкалу депрессии» (Beck, 1967; Beck, 1978). Помимо того что этот опросник обеспечивает быструю оценку тяжести заболевания, он помогает также высветить симптомы, требующие незамедлительного вмешательства (например, суицидальные намерения). Кроме того, полученные с помощью этого опросника данные о негативных мыслях позволят терапевту обнаружить центральную проблему пациента (это может быть постоянное ожидание провала, убежденность в собственной несостоятельности, суицидальные наклонности). Другой используемый нами опросник, «Шкала безысходности» (Beck, Weissman, Lester, Trexler, 1974), содержит целый ряд пунктов, касающихся негативных представлений пациента о собственном будущем.

Необходимую информацию об особенностях идеаторной деятельности и связях между негативными мыслями и неприятными чувствами пациента можно получить из его ответов. Важное значение имеет подготовка пациента к терапии, о чем мы писали в предыдущей главе. Большинство пациентов достаточно хорошо ориентируются в концептуальной структуре когнитивной терапии, однако для того, чтобы пациент смог в полной мере уяснить особенности данного подхода, ему необходимы дополнительные демонстрации на примере его собственных проблем.

В некоторых случаях, особенно когда пациент испытывает трудности с самовыражением или совершенно не осведомлен в вопросах психологии, полезно снабдить его вводными инструкциями и информационными материалами, разъясняющими, что такое депрессия и когнитивная терапия. Кроме того, перед началом терапии терапевт может объяснить пациенту общий план лечения. Это может быть сделано, например, так.

«В ходе первых наших встреч мы с вами должны определить, какие проблемы и трудности вы испытываете, и опробуем некоторые способы их преодоления, которые, надеюсь, принесут вам облегчение. Мы должны выяснить, как вы реагируете на те или иные ситуации и как эти ваши реакции влияют на ваше самочувствие. Когда мы досконально исследуем ваши реакции, мы будем знать, как можно помочь вам. В последующем мы с вами опробуем другие способы преодоления стресса, в частности те, которые предотвращают развитие депрессии. Многие используемые нами процедуры станут вам понятнее, когда вы попробуете выполнить их. Есть ли у вас вопросы?»

Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут у него вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное как первое домашнее задание.

Этот общий подход — разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.

Примечание. Объем информации, которую можно получить от пациента, практически безграничен, однако количество времени, отводимого на терапию, и число вопросов, адресуемых пациенту, небеспредельны. Практические соображения вынуждают терапевта довольствоваться ограниченным объемом данных, извлекая из них максимальную пользу. Притом что даже после нескольких интервью терапевт может не иметь исчерпывающей информации о пациенте, крайне важно уже на первой сессии определить центральные проблемы пациента и предложить примерный план лечения. Более того, терапевт обязан стремиться к тому, чтобы посредством зондирующих вопросов и различных терапевтических приемов облегчить состояние пациента к концу первой сессии. Эта задача приобретает особое значение при работе с суицидальными пациентами, которые могут покончить с собой, не дождавшись следующей встречи с терапевтом, если не почувствуют облегчения после первого интервью. В любом случае мы рекомендуем отвести на первое интервью не менее полутора часов.

 

Диагностическая информация

 

Очевидно, что терапевт обязан провести полное диагностическое обследование пациента, если только такое обследование не было проведено раньше. Но даже в этом случае необходимо тщательнейшим образом расспросить пациента, чтобы подтвердить ранее поставленный диагноз. Терапевт должен помнить, что депрессия — это «многоликое» расстройство; она может быть «улыбчивой», может маскироваться под органическое заболевание, а органические нарушения, в свою очередь, могут рядиться в одежды депрессии (Beck, 1967).

Сбор анамнеза и исследование психического статуса пациента не должны выливаться в «стаккато» скорострельного допроса, к которому, к сожалению, прибегают во многих психиатрических институтах. Вопросы, касающиеся конкретных симптомов, должны быть сформулированы таким образом, чтобы прояснить текущую жизненную ситуацию пациента и социальный контекст его психологических расстройств. Продемонстрируем это на примере следующего интервью.

Терапевт. Расскажите, что именно в вашем эмоциональном состоянии беспокоит вас?

Пациент. Я все время подавлен... Мне нужно сделать одну работу... Я встаю пораньше, а потом слоняюсь целый день, не в силах заставить себя сесть за бумаги...

Обратите внимание — терапевт не удовлетворяется первым ответом пациента и не спешит задать следующий вопрос. Только получив достаточно информации, он переходит к очередному вопросу.

Терапевт. Что это за работа?

Пациент. Доклад по археологии... Я аспирант.

Т. Что еще беспокоит вас?

П. У меня портится настроение всякий раз, когда мне нужно позвонить девушке и договориться о свидании... Это такая проблема для меня.

Т. Вы когда-нибудь были женаты?

П. Нет, но я жил с девушкой... Мы разошлись три месяца назад.

Т. Ваша депрессия как-то связана с этим разрывом?

П. Думаю, да. Меня это так расстроило, что я даже вернулся жить к родителям... Хотя я терпеть не могу жить с ними.

Как видите, терапевту удалось разузнать не только о симптомах болезни, но также о стрессогенных факторах, уровне образования и домашней ситуации пациента. Заметьте также, что, выждав паузу после ответа пациента, терапевт сумел получить дополнительную информация.

Предостережение. Использование пауз требует взвешенного подхода. Слишком долгие паузы могут быть ошибочно истолкованы пациентом как признак недовольства терапевта.

 

Оценка психического статуса

 

От терапевта требуется умение оценить текущий психический статус пациента. Кроме того, он должен быть способен быстро определить, имеются ли у пациента суицидальные наклонности. О последних может свидетельствовать, в частности, выражаемое пациентом чувство безысходности.

Терапевт должен учитывать также возможность «органических» проблем, таких как нарушения мозговой деятельности, физические заболевания, маскирующиеся под депрессию, умственная недостаточность и т. п. Поскольку депрессивная симптоматика иногда переплетается с другими симптомами, а также в силу того, что депрессия может быть лишь одним из проявлений более серьезных заболеваний, например шизофрении, терапевту необходимы прочные навыки психиатрической диагностики и знание основных соматических болезней.

Примечание. Уже в ходе первого интервью можно сделать выводы о том, насколько пациент способен к интроспекции, способен ли он объективно оценить свои идеи и жизненную ситуацию, может ли он концентрироваться на предмете и т. д. Кроме того, первое интервью позволяет оценить способность пациента к раппорту, его чувство юмора и мотивацию. Поэтому не стоит превращать первое интервью в «тест на устойчивость к стрессам»; задача терапевта — высветить и мобилизовать сильные стороны пациента («силу Эго»), чтобы сформулировать адекватный план терапии.

 

Центральная жалоба как симптом-мишень

 

Обычно депрессивный пациент сообщает о наиболее беспокоящих его проблемах, не связывая их с депрессией. Между тем эти проблемы, или центральные жалобы пациента, могут быть свидетельством того, что он переживает депрессию. Ниже приведены наиболее типичные жалобы депрессивных пациентов.

1. «У меня разрушается мозг. Поэтому я хочу умереть». На самом деле проблема заключалась в том, что пациент испытывал трудности с концентрацией внимания — симптом, ошибочно истолкованный им как проявление мозговых нарушений.

2. «Я хочу развестись с мужем». Основная проблема пациентки была связана с ее склонностью оценивать людей и свои отношения с людьми исключительно в черно-белых тонах. Она видела в своем муже только недостатки, да и те сильно преувеличивались ею. Другим компонентом депрессии было то, что она утратила былые привязанность и любовь ко всем своим близким, причем особое значение она придавала утрате чувств по отношению к мужу, считая, что навсегда разлюбила его. На самом деле в здоровом состоянии она чувствовала себя вполне счастливой и была удовлетворена отношениями с супругом.

3. «У меня нет чувств». Мы уже указывали, что депрессивные пациенты часто жалуются на утрату позитивных чувств — любви, радости, удовольствия, чувства юмора и т. д. Описывая свое состояние, некоторые пациенты говорят, что ощущают себя «зомби» или «недочеловеком». Недостаток аффективных реакций расценивается ими не как симптом депрессии, а как свидетельство необратимых личностных изменений.

4. «Я не могу справиться со своими проблемами». В данном случае пациентка, испытывая некоторые проблемы межличностного характера, преувеличивала степень их тяжести и одновременно с этим недооценивала свои силы. Не веря в собственные возможности, пациентка избегала проблемных ситуаций, что, в свою очередь, питало ее негативную самооценку.

5. «Я плохой (плохая)». В данном случае мы имеем дело с типичной для депрессивных пациентов негативной, моралистической оценкой фактов. Пациентка усмотрела в имевшихся у нее симптомах депрессии (заторможенность, трудности с концентрацией внимания, утрата любви к близким) свидетельство того, что она «ленивая эгоистка, которая думает только о себе».

6. «Жизнь бессмысленна». Подобные заявления могут указывать на наличие суицидальных мыслей. (См. главу 10.)

Примечание. Несмотря на то, что центральная жалоба представляет собой лишь проявление депрессии, к ней следует относиться как к проблеме, которая может усугублять депрессию. Поэтому центральные жалобы должны быть определены и рассмотрены в самом начале терапии — желательно на первой сессии.

 

Терапевтические цели первого интервью

 

Основной терапевтической целью первого интервью является ослабление хотя бы некоторых симптомов, беспокоящих пациента. Очевидно, что эта задача согласуется и с потребностями пациента, который рассчитывает на облегчение страданий, и с желанием терапевта помочь страдающему человеку. Кроме того, если пациент видит, что терапевт способен оказать ему реальную помощь, он, естественно, начинает испытывать доверие к терапевту и более охотно идет на сближение и сотрудничество. Ослабление симптомов само по себе обнадеживает пациента, а положительный эффект от «проработки» конкретной проблемы стимулирует его к выполнению домашних заданий.

Стремясь облегчить страдания пациента, терапевт не должен полагаться только на целебную силу раппорта, сочувствия или обещаний «скорого выздоровления». Подбадривание и уговоры, конечно, могут привести к временному облегчению, но не помогут скорректировать искаженные представления и устойчиво-негативные прогнозы пациента. Более того, неоправданные обещания терапевта вернутся к нему бумерангом, если пациент вдруг почувствует ухудшение, что весьма вероятно при депрессии.

Наиболее эффективный путь — это определить круг проблем пациента и сразу же предложить ему возможные способы их решения. Некоторые из этих способов можно опробовать уже в ходе интервью, чтобы по завершении сессии пациент мог самостоятельно применить их. Любой «успешный опыт» — даже опыт конфронтации с проблемой и ее объективного анализа — способен повысить уверенность пациента в собственных силах. В каком-то смысле терапевтическое интервью можно рассматривать как серию «мини-конфронтации»: терапевт формулирует «задачу» (задает вопрос; выдвигает гипотезу), а пациент предлагает свое решение (отвечает на вопрос; принимает, отвергает или корректирует гипотезу терапевта). Если они приходят к выводу, что пациент удовлетворительно справился с предложенными ему «задачами», то вся эта процедура может быть воспринята пациентом как «успешный опыт», опровергающий прежние представления о собственной неумелости и несостоятельности. Разумеется, терапевт должен обладать мастерством; задачи (вопросы) должны быть сформулированы так, чтобы подтолкнуть пациента к «правильному» ответу. Более предпочтительными, например, являются вопросы закрытого типа.

 

Выбор симптомов-мишеней

 

Вряд ли возможно точно предугадать, какие проблемы обнаружатся у пациента в ходе первого интервью, и заранее рекомендовать конкретные подходы. Однако, если говорить в целом, в большинстве случаев умеренной и тяжелой депрессии в фокусе терапевтического вмешательства должны быть преимущественно симптомы-мишени. [Симптомом-мишенью можно считать любой компонент депрессии, вызывающий страдания у пациента и мешающий его нормальному функционированию. Разнообразные симптомы-мишени могут быть сведены в следующие категории (более подробное описание категорий содержится в работе Beck, 1967, pp. 10-43).]

1. Аффективные симптомы: печаль, тоска, отсутствие удовлетворения, апатия, утрата привязанности к близким, тревога.

2. Мотивационные: желание убежать от жизни (обычно с помощью суицида); бегство от «проблем» и повседневных дел.

3. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, когнитивные искажения, связанные с неправильной обработкой информации.

4. Поведенческие: вытекают из вышеупомянутых симптомов и включают пассивность (человек может целыми днями находиться в постели или в кресле), отчуждение от людей, заторможенность, ажитацию.

5. Физиологические или вегетативные: нарушения сна (увеличение или сокращение продолжительности сна); нарушения аппетита (недоедание или переедание).

Терапевт (с помощью пациента) определяет, какие конкретно симптомы должны стать мишенью терапевтического вмешательства. При этом он руководствуется следующими вопросами.

1. Какие симптомы причиняют наибольшие страдания пациенту?

2. Какие из наблюдаемых симптомов являются наиболее «податливыми»?

Конкретные техники терапевтического вмешательства подробно обсуждаются в последующих пяти главах. Пока же скажем только, что эти техники можно разделить на две группы: а) преимущественно поведенческие, когда воздействие на поведение пациента, а именно вовлечение пациента в какую-либо деятельность, приводит к облегчению его страданий и смягчению других, не поведенческих, симптомов; б) преимущественно когнитивные, когда терапевтические усилия направляются на изменение мышления пациента.

При мягких формах депрессии фокус внимания может быть перемещен на решение тех внешних проблем, которые провоцируют развитие депрессии или усугубляют ее течение. Это могут быть проблемы и трудности, с которыми пациент сталкивается дома, в школе или на работе. Нередко эти проблемы бывают вызваны утратой, например разрывом отношений с близким человеком, невозможностью добиться желаемой цели или заниматься любимым делом. Терапевт помогает пациенту пересмотреть его отношение к тем или иным вещам, обсуждает с ним возможные пути преодоления трудной ситуации и способы противостояния стрессам. При этом терапевт должен помнить о том, что ситуационные проблемы и депрессия могут оказывать друг на друга усугубляющее воздействие. Задача терапевта — внести коррективы в эту реципрокную связь, чтобы смягчить и внешние стрессы, и депрессивную симптоматику.

 

Обратная связь с пациентом

 

В предыдущей главе мы уже говорили о механизме обратной связи и его значении для терапевтического сотрудничества. Под обратной связью мы подразумеваем не только то, что терапевт наблюдает за эмоциональными реакциями пациента, но также заявления пациента, свидетельствующие о его отношении к терапевту и терапии.

Система реципрокной обратной связи, кода терапевт и пациент обмениваются впечатлениями, позволяет обоим удостовериться в том, что они правильно понимают друг друга, что особенно важно в первом интервью. Этот обмен впечатлениями может протекать следующим образом.

1. Терапевт подытоживает изложенное пациентом и очерчивает основные проблемы.

«Итак, суммируя ваш рассказ, я могу выделить три основные проблемы, которые беспокоят вас. Прежде всего вы встревожены тем, что у вашего сына возникли проблемы в школе. Жалобы учителей так расстроили вас, что вы оказались не в состоянии понять, чем вызвано плохое поведение сына, и каким-то образом помочь ему. Вторая проблема связана с вашим мужем. Он стал часто задерживаться с работы, и вы предполагаете, что он завел интрижку на стороне. Вы не обсуждаете с ним эту тему, потому что боитесь, что он подтвердит ваши предположения. Кроме того, вас беспокоит, что он раздражается, когда вы просите его вернуться домой пораньше... Я прав?.. Хорошо... И наконец, третья проблема заключается в том, что вы перестали следить за собой и теперь испытываете отвращение к себе. Вы сильно поправились и не можете, что называется, взять себя в руки... Скажите, я правильно перечислил ваши проблемы?»

Пациент может внести поправки или дополнить резюме терапевта. Обычно пациенту бывает приятно, когда терапевт точно резюмирует его слова. Во-первых, это дает ему ощущение, что он понят, а во-вторых, он видит, что ситуация, казавшаяся ему запутанной и безвыходной, может быть разбита на ряд частных проблем, которые вполне поддаются решению.

2. Чтобы убедиться, что пациент воспринимает предложенные ему концептуализации, нужно попросить его изложить, как он понял слова терапевта. Вот что ответила пациентка на вышеприведенное резюме терапевта:

«Теперь я понимаю, что замечала только дурное в поведении Джонни. Меня так мучила мысль, что он вырастет плохим человеком, и я так злилась на него, что даже не пыталась выяснить, что же там на самом деле произошло. Мне нужно поговорить и с учителем, и с самим Джонни... Если я правильно поняла, вы советуете мне перестать ругать мужа, когда он поздно приходит домой. Да, я думаю нужно начать с этого, а потом, возможно, я смогу прямо спросить его, не появилась ли у него другая женщина. Пока же мне надо попытаться выбраться из депрессии. Если я буду следить за собой, стану более привлекательной, мне легче будет решить проблему с мужем.»

В данном случае пациентка не только восприняла выводы терапевта, но и предложила возможные способы решения проблем.

3. О третьем типе обратной связи мы упоминали выше. Терапевт пытается выяснить, не вызывает ли интервью контрпродуктивные реакции у пациента. Если терапевт чувствует, что они с пациентом «топчутся на месте», он должен поинтересоваться, о чем думает пациент.

В любом случае в конце сессии полезно расспросить пациента о его отношении к состоявшемуся интервью, чтобы предотвратить развитие «отставленных» негативных реакций. Терапевт может, например, спросить: «Мы затронули с вами довольно много тем. Не было ли моментов, когда какие-то мои слова казались вам обидными или неприятными? Может быть, что-то было вам непонятным? Не упустили ли мы с вами чего-то важного?» При таких расспросах может выясниться, что пациент неправильно истолковал или не до конца понял какие-то заявления терапевта.

4. Точно так же, поручив пациенту какое-то задание, терапевт может спросить: «Как вам это задание? Хотелось бы вам попробовать выполнить его или оно кажется вам обременительным?» Только предоставив пациенту возможность выбора, терапевт вправе рассчитывать на искренний ответ.

5. И наконец, необходимо выяснить, как пациент отреагировал на предыдущее интервью. Поскольку пациенты склонны сообщать терапевту скорее о позитивном отношении к интервью и домашним заданиям и утаивать негативные реакции, последние требуют особенно внимательного исследования.

 

 

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии

 

Общее описание курса

 

В этой главе описан конкретный случай применения когнитивного подхода при лечении депрессии. Мы выбрали данный пример потому, что он отражает типичные реакции пациента на когнитивную терапию, включая различные «спады» и «преграды». Как бы нам ни хотелось дать как можно более подробное описание, мы в состоянии представить только важнейшие данные в интерпретациях терапевта.

Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу — на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.

Примечание. Как показывает наш опыт, при умеренной и глубокой депрессии терапевтические сессии должны проводиться поначалу дважды в неделю. Согласно протоколу, составленному Рашем (Rush et al., 1977), пациенту требуется максимум 20 сессий на протяжении 15 недель. Внедряя этот план, мы обнаружили, что терапия пациентов данной группы (средний показатель по Шкале депрессии Бека = 30,2) занимает в среднем 11 недель и состоит из 15 терапевтических сессий. Таким образом, в среднем пациент получал когнитивную терапию дважды в неделю в течение 4 недель и затем раз в неделю на протяжении 7 недель.

Очевидно, однако, что частота сессий и общая продолжительность терапии должны устанавливаться с учетом потребностей конкретного пациента. Глубоко депрессивной пациентке, случай которой описан в данной главе, потребовалось 22 сессии, и весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 недель).

О динамике состояния пациентки свидетельствуют ее показатели по Шкале депрессии Бека (BDI). Описание каждой сессии включает перечисление пунктов повестки дня и конспективное изложение основных терапевтических интеракций.

 

История болезни

 

Сведения о пациенте

 

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя пациентка называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.

 

Диагностическое обследование

 

По результатам ранее проведенного психиатрического обследования пациентке был поставлен диагноз «тяжелая депрессия и личностные проблемы». Из-за склонности к самобичеванию и развившегося чувства безысходности пациентка была направлена на когнитивную терапию. Ранее проводившееся лечение (6 сессий семейной терапии и 17-недельный курс фармакотерапии) принесли временное облегчение, длившееся 19 недель. Терапевт, проинтервьюировав пациентку, подтвердил диагноз «депрессия». Показатели пациентки по шкалам депрессии Бека и Гамильтона составили соответственно 41 и 23 балла — оба показателя свидетельствуют о тяжелой депрессии.

 

Сессия 1 (BDI = 41)

План сессии (повестка дня)

- Рассмотреть симптомы депрессии.

- Оценить степень суицидального риска.

- Обсудить, как влияет мышление на поведение человека, со ссылкой на брошюру «Как победить депрессию».

- Выяснить уровень активности пациентки.

Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «на грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское» поведение. Пациентка боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.

Домашнее задание

- Вести дневник, отмечая в нем все действия и занятия в течение дня.

- Заполнить опросник MMPI (для оценки уровня психопатологии).

- Заполнить «Автобиографический опросник» (Lazarus, 1972).

 

Сессия 2 (BDI = 43)

План

- Рассмотреть симптомы депрессии.

- Просмотреть записи, сделанные пациенткой в дневнике, с целью выявления возможных упущений и искажений.

- Используя конкретные примеры, продемонстрировать пациентке взаимосвязь между мышлением, поведением и аффектом.

Пациентка со слезами на глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказалась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство».

Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что эта «бесчувственность» свидетельствует о его безразличии к ней («и я не виню его за это»), и на основании этого пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление на пациентку.

Домашнее задание

- Продолжить заполнение дневника, оценивая при этом, насколько успешно удалось справиться с теми или иными делами и/или насколько приятными были эти дела.

- Составить список проблем, которые могли вызвать или усугубить депрессию.

 

Сессия 3 (BDI = 38)

План

- Просмотреть записи пациентки.

- Продолжить выявление мыслей, связанных с негативными эмоциями.

Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела мыльные оперы, либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее. По ее словам, ей стоило огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать сыну хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет сыну о введении «нового правила», о том, что отныне каждый в их семье будет сам решать, во сколько ему вставать.

В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку, судя по записям в дневнике, пациентка оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне мотивации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.

Домашнее задание

- Пациентке было поручено записать содержание мыслей, возникающих у нее в периоды печали, тревоги, гнева и «апатии».

 

Сессия 4 (BDI = 31)

План

- Обсудить с пациенткой, какие мысли ведут к негативному аффекту.

За три дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала детей за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников и знакомых, но, с другой стороны, она тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить их запросы и требования.

Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения.

Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки. Он сказал, что вместо того, чтобы обвинять себя в некомпетентности, ей следует разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептично, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.

Домашнее задание

- Продолжать записывать мысли, стараясь при этом корректировать негативные интерпретации событий. Избегать уничижительных ярлыков, таких как «никудышная мать» или «эгоистка», поскольку они не проясняют, а напротив, маскируют проблему.

- Оценить по 10-балльной шкале, насколько ей самой, без оглядки на ожидания терапевта или мужа, хочется делать ту или иную работу по дому.

 

Сессия 5 (BDI = 36)

План

- Обсудить с пациенткой содержание ее мыслей и выявить повторяющиеся или общие темы.

Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности». Круг этих «обязанностей» был широк — от уборки по дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе этой сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.

Домашнее задание

- «Кровать — для сна». Если не удается заснуть в течение 15 минут, встать и заняться чем-нибудь, дабы отвлечься от неприятных мыслей.

- Продолжать записывать мысли. Перечислить свои обязанности.

 

Сессия 6 (BDI = 29); Сессия 7 (BDI = 26); Сессия 8 (BDI = 26)

План

- Обсудить с пациенткой ее мысли, а также требования, которые она предъявляет к самой себе.

- Продемонстрировать разницу между «должно» и «хочу».

В ходе этих трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую связаны с тем, что она постоянно сравнивает себя с идеальным образом матери, жены, человека.

Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Эта крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.

Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.

Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления. Пациентка осознала в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилось то, что пациентка стала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, — факт, оставшийся без объяснения на данной стадии терапии.

Домашнее задание

- Выявлять когнитивные ошибки и искать альтернативные объяснения, отличные от автоматических интерпретаций.

 

Сессия 9 (BDI = 23); Сессия 10 (BDI = 22); Сессия 11 (BDI = 30)

План

- Преодоление склонности к самобичеванию и выработка конструктивных подходов к проблемам.

- Смещение акцента с «должна» на «хочу».

Пациентка рассказала о множестве ситуаций, в которых она склонна критиковать себя. Некоторые из этих ситуаций были связаны с ее отношением к мужу и детям, другие — с выполнением ею семейных обязанностей. Например, пациентке было трудно готовить полноценные обеды для семьи и она частенько пользовалась замороженными полуфабрикатами. Если прежде она просто ругала себя за это, то теперь, сделав над собой усилие, начала готовить основные блюда и в конце концов добилась значительных успехов в этом деле.

Предметом обсуждения стало также чрезмерно критичное отношение пациентки к приготовленным ею блюдам: во время семейных обедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшееся блюдо. Дети и муж обычно возражали ей («Они пытаются меня утешить»), но подчас и сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во время обедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была «безвыигрышная» ситуация. В ходе терапии перед пациенткой была поставлена задача воздерживаться от самокритики и оценивать не свои способности или личностные качества, а свои старания.

Терапевтические усилия были сконцентрированы также на том, чтобы побудить пациентку осознать свои собственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такие темы, как ассертивное поведение («Им не понравится, если я дам волю своим чувствам»), умение распоряжаться своим временем («Я обслуживаю всю семью, и никто из них не помогает мне») и планы на будущее («Мне нравилось работать в магазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там»). Из приведенных высказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовало значительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что на вопрос терапевта «Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится с вашими идеями?» пациентка ответила: «Я подумаю, что я плохая и поэтому с моим мнением не считаются».

 

Сессия 12 (BDI = 15); Сессия 13 (BDI = 20); Сессия 14 (BDI = 17); Сессия 15 (BDI = 17)

План

- Продолжить анализ самокритичных реакций пациентки, чтобы высветить ее базовые установки. (К этому моменту пациентка была готова более или менее объективно оценить природу своей нереалистической самооценки и других депрессивных реакций.)

Пациентка поверила, что сможет контролировать свою депрессию, если преодолеет склонность к самобичеванию. Когда она смогла объективно оценивать свою домашнюю ситуацию, она поняла, что ее самокритика зачастую бывает вызвана ожиданием критики от мужа. В прошлом муж действительно нередко ругал ее, если у нее не получалось «навести чистоту» в доме или приготовить его любимое блюдо. Поэтому, чтобы предотвратить его недовольство и критику, она начинала сама критиковать себя.

Пациентка никогда не говорила мужу о своих желаниях и потребностях. Она перестала называть себя «обузой» и «плохой матерью», поняв, что, навешивая на себя эти ярлыки, только усугубляет свою тоску и чувство вины. Даже когда ей удавалось соответствовать собственным ожиданиям, основанным на перфекционистских стандартах, она не испытывала удовлетворения. По мере того как терапевт все больше концентрировался на ее ожиданиях и последствиях этих ожиданий, она начала осознавать, что многие из домашних обязанностей на самом деле противны ей и что она заслуживает похвалы, когда у нее получается справиться с ними. И заслуга ее не в том, что она делала работу, которую «должна» была делать, а в том, что соглашалась выполнять нелюбимую работу. Базовое предубеждение, из которого исходила пациентка, звучит примерно так: «Люди будут осуждать меня, если я не смогу соответствовать их ожиданиям». Поэтому она делала то, что должна была делать, ругала себя за неумелость, полагая, что и другие осуждают ее, и постоянно отказывала себе в удовольствиях, стремясь удовлетворить потребности окружающих.

На этой стадии терапии пациентка начала осознавать, что растаптывает свои интересы, стараясь все время угодить близким, и задалась вопросом — что случится, если она будет руководствоваться своими желаниями, а не пресловутыми «нужно» и «дóлжно»? Ясно, что эта мысль не могла не вызвать у нее тревоги. Пациентка опасалась, например, что превратится в эгоистку, думающую только о собственных интересах. Но она уже поняла, что осознание своих желаний благотворно само по себе. В этот период в ее жизни были случаи, когда она, вполне осознавая свои желания, поступалась ими и делала то, чего хотел от нее муж, находя такой компромисс весьма приятным.

Домашнее задание

- Составить список желаний, особенно связанных с планами на будущее.

 

Сессия 16 (BDI = 22); Сессия 17 (BDI = 18); Сессия 18 (BDI = 12); Сессия 19 (BDI = 14)

Пациентка сказала, что хотела бы подыскать себе работу на полставки, однако тут же обесценила свою идею — поведенческий паттерн, демонстрируемый ею на протяжении все четырех сессий. Когда терапевт отметил эту особенность ее поведения, она выразила удивление.

Пациентка заявила, что снова чувствует себя подавленной. По ее словам, возвращение депрессии было для нее «как гром среди ясного неба». В разговоре выяснилось, что ее сомнения и тревоги обострились после визита родителей. Она заметила тогда, что ее мать слишком уж придирчиво относится к отцу, выговаривает ему за малейшую оплошность. Пациентка по обыкновению решила, что несет ответственность за судьбу и счастье отца. Она боялась, что с матерью, которую она охарактеризовала как «очень беспокойного человека», может случиться инфаркт и тогда отец «пропадет». Пациентка пришла к выводу, что обязана оберегать счастье своих близких, что означало всегда быть у них под рукой и во всем угождать.

Эта реакция, несомненно, проистекала из ее стремления соответствовать ожиданиям других. Несмотря на желание работать, она уже сомневалась в правильности принятого решения, опасаясь, что муж осудит, а то и вовсе бросит ее.

То был критический этап терапии, поскольку вероятность рецидива была крайне велика. Дисфункциональные установки и дезадаптивные модели поведения («Делай то, чего от тебя ждут другие»), которые, казалось, уже были преодолены, внезапно обострились.

Терапевтическое вмешательство на этой стадии включало два основных фактора. Во-первых, терапевт продемонстрировал пациентке сходные черты между ее нынешней реакцией и прошлым паттерном мышления, и пациентка с сожалением заключила, что она «опять взялась за старое». Другим чрезвычайно важным фактором, укрепившим мотивацию пациентки, явились слова ее мужа, который заявил, что «нынешняя» жена нравится ему больше «прежней».

Вскоре после этой сессии пациентка подыскала работу в магазине. Она отмечала, что работа не доставляет ей особого удовольствия, но эта реакция кажется вполне естественной, если учесть не до конца разрешенные сомнения пациентки.

Домашнее задание

- Обсудить свои планы с мужем, отдельно оговорив, как будут поделены домашние обязанности.

 

Сессия 20 (BDI = 8); Сессия 21 (BDI = 6); Сессия 22 (BDI = 7)

Заключительные сессии были посвящены закреплению ранее достигнутых успехов. Рассказанный пациенткой случай, пожалуй, лучше всего иллюстрирует произошедшие с ней изменения.

Как-то раз, вернувшись домой, пациентка пожаловалась мужу, что не получает удовольствия от работы. Муж, который прежде как будто одобрял ее решение (хотя и довольно сдержанно), мгновенно отреагировал: «Не нравится — увольняйся». Таким образом, женщина оказалась перед выбором, и ее первой мыслью было последовать совету мужа. Однако в ходе терапии она усвоила, что прежде чем принимать решение, нужно проанализировать все «за» и «против». Кроме того, она знала о своей склонности машинально откликаться на запросы и требования других людей. Она проанализировала ситуацию и пришла к выводу, что ее неудовлетворенность вызвана чрезмерно высокими ожиданиями в отношении работы (а именно: работа должна быть идеальной, что оправдывало бы ее уходы из дома).

Поскольку муж высказал сомнения в правильности ее решения, пациентка решила поговорить с ним. Муж признался, что чувствует себя неуютно и скучает, когда ее нет дома. В ответ на это пациентка сказала, что в ее отсутствие он мог бы спокойно заниматься своими любимыми делами, и довольно скоро муж обнаружил, что ему нравится эта «свобода». Жена позитивно отреагировала на изменения, произошедшие в его поведении, и в конце концов стала получать удовольствие от работы.

 

Контрольные сессии: 1 месяц (BDI = 9); 2 месяца (BDI = 5); 3 месяца (BDI = 2)

В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама пациентка с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при общении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.

На этом курс терапии закончился, если не считать контрольной сессии, состоявшейся через год.

 

 

Глава 7. Поведенческие техники

 

К когнитивной модификации через поведенческие изменения

 

Когнитивная терапия депрессий основана на когнитивной теории депрессии. Работая в рамках когнитивной модели, терапевт выбирает конкретные подходы, соответствующие актуальным потребностям конкретного пациента. Терапевт может опираться на когнитивную теорию, даже используя сугубо поведенческие или ареактивные (высвобождение эмоций) техники.

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используя различные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность и заняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельность депрессивного человека заставляет и его самого, и его близких («значимых других») считать, что он уже не способен выполнять функции, сопряженные с его социальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т. п.). Более того, пациент уже не рассчитывает получить удовольствие от некогда интересных ему занятий.

Мы наблюдаем здесь своего рода порочный круг: бездеятельность рождает мысли о недееспособности, которые, в свою очередь, вызывают еще большую подавленность и массивное двигательное торможение вплоть до полной обездвиженности. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, которые требуют огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто «разубедить» пациента, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым. Ведь пациент знает, что он не делает то, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений. Терапевт может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия. Таким образом он подводит пациента к осознанию того, что источником его проблем являются когнитивные ошибки: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.

Термин «поведенческие техники» как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечной целью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий.

Многие из техник, о которых рассказывается в этой главе, входят в арсенал бихевиоральной терапии. Однако эффект от терапии, основанной только на бихевиоральной модели, обычно бывает невелик, поскольку терапевт фокусируется только на внешнем поведении пациента, исключая из рассмотрения его когнитивную подоплеку, а именно скрытые установки, убеждения и мысли пациента. Для бихевиорального терапевта изменение поведения является самоцелью, тогда как в когнитивной терапии оно служит лишь средством достижения цели — когнитивной модификации.

Важно отметить, что поведенческие изменения не обязательно приводят к когнитивной перестройке. В отличие от результатов социально-психологических исследований здоровых людей наши наблюдения показывают, что депрессивные пациенты, даже изменив свое поведение, не всегда отказываются от своих сверхценных негативных идей. Проиллюстрируем эту мысль следующим примером.

36-летняя женщина, находясь в депрессии, перестала посещать теннисный клуб, хотя раньше занятия теннисом доставляли ей огромное удовольствие. Теперь же, по ее признанию, она «только и делала» что спала или пыталась «что-то поделать по дому». Пациентка твердо держалась мнения, что она не способна к столь «напряженным» занятиям, как теннис. Муж пациентки, желая помочь жене преодолеть депрессию, договорился с инструктором о частных уроках тенниса. Пациентка нехотя отправилась на урок и там, по словам мужа, «преобразилась»: ее удары были точными и меткими, реакция — проворной. Однако, невзирая на успехи, пациентка заключила, что прежние навыки «безвозвратно утрачены» и никакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была истолкована ею как доказательство ее неумелости: «Он считает, что без этих уроков я не смогу попасть по мячу». Очевидно, что эта интерпретация не имела под собой реальных оснований, а вытекала из негативной оценки собственных способностей. Пациентка заявила, что не получила никакого удовольствия от урока, мотивировав это тем, что она, дескать, «не заслуживает» развлечений.

Этот случай наглядно свидетельствует о том, что нельзя переоценивать значение поведенческих изменений. Изменения в поведении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений — скорее они открывают возможность для переоценки ранее сформированных установок и воззрений. Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой они позволяют пациенту эмпирически проверить свои идеи некомпетентности и неадекватности. Поэтому применение поведенческих техник должно основываться на ясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж пациентки хотя и наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решить когнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Более того, его старания привели к обратным результатам — пациентка увидела в этой затее еще одно доказательство своей неполноценности.

 

Составление распорядка дня

 

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, «растительное» существование и отдаление от людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный круг замыкается.

Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как «Зачем зря стараться?» или «Все бессмысленно», говорят о неверии пациента в свои силы.

Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: «Что вы потеряете, если попробуете?»

Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техника может быть использована в сочетании с техникой градуированных заданий.

Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время. У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они «действуют машинально», «как роботы», не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У — удовольствие) было для него данное занятие (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. План занятий на неделю для пациентки А

 

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

9-10

 

Покупка продуктов

Поход в музей

Сборы

 

 

 

10-11

 

Покупка продуктов

Поход в музей

Поездка к терапевту

 

 

 

11-12

Сеанс у терапевта

Позвонить подруге

Поход в музей

Сеанс у терапевта

 

 

 

12-13

Ленч

Ленч

Ленч в музее

 

 

 

 

13-14

Возвращение домой

Уборка в гостиной

Возвращение домой

 

 

 

 

14-15

Чтение

Уборка в гостиной

Стирка

 

 

 

 

15-16

Уборка спальни

Чтение

Стирка

 

 

 

 

16-17

Телевизор

Телевизор

Телевизор

 

 

 

 

17-18

Приготовление обеда

Приготовление обеда

Приготовление обеда

 

 

 

 

18-19

Обед с семьей

Обед с семьей

Обед с семьей

 

 

 

 

19-20

Уборка кухни

Уборка кухни

Уборка кухни

 

 

 

 

20-24

Телевизор, чтение, отход ко сну

Звонок сестре, телевизор, чтение, сон

Рукоделие, чтение, сон

 

 

 

 

 

Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А

 

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

9-10

 

 

 

Ходила в магазин

М3

У0

Лежала в кровати

М0

У0

Собиралась

М2

У0

 

 

 

 

 

 

10-11

 

 

 

Ходила в магазин

М3

У0

Лежала в кровати

М0

У0

Ехала к терапевту

 

 

 

 

 

 

 

 

11-12

 

 

 

Ходила в магазин

М3

У0

Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина

М3

У0

Сеанс у терапевта

 

 

 

 

 

 

 

 

12-13

Ленч

М0

У1

Ленч

М0

У0

Ленч

М0

У1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13-14

Ехала домой

М0

У0

Позвонила подруге

М0

У3

Стирала

М4

У0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14-15

Читала

У3

 

Смотрела телевизор

М0

У1

Стирала

М4

У0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15-16

Убиралась в спальне

М5

У2

Смотрела телевизор

М0

У1

Стирала

М4

У0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16-17

Убиралась в спальне

М5

У2

Смотрела телевизор

М0

У1

Смотрела телевизор

М0

У2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17-18

Готовила обед

М4

У2

Готовила обед

М3

У0

Готовила обед

М2

У0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18-19

Убиралась на кухне

М4

У0

Телевизор

М0

У0

Телевизор

М0

У1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19-20

Смотрела телевизор

М0

У1

Телевизор

М0

У0

Телевизор

М0

У1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20-24

Смотрела телевизор, сон

М0

У1

Телевизор, уборка кухни, сон

М0

У0

М3

У0

Телевизор, сон

М0

У1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. «Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными».

2. «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку».

3. «Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели».

4. «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.

 

 

Понедельник

М

У

6-7

Проснулся, лежал в постели

0

0

7-8

Одевался, умывался

0

0

8-8.30

Читал газету, пил кофе

0

0

8.30-10

Снова лег — не мог заснуть

0

0

10-12

Смотрел телевизор

0

1

12-13

Оплатил счета

0

0

15.00

Пришли друзья

0

3

15-16

Смотрели телевизор

0

0

16-17

Попробовал помыть машину

0

0

17-18

Обедал с семьей

0

1

18-19

Помогал жене мыть посуду

0

0

 

Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как «Я ничего не делаю». Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: «Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, — лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?» Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как «Ничто не приносит мне облегчения» и «Я чувствую себя одинаково плохо весь день», могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: «Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие». Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, — хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект «сенсибилизации»: человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра — уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра — покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь «когнитивная репетиция» (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он «не может ничего делать». На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следует взяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него «масса дел по дому». Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить «разумный» распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются «обязательными к выполнению», что их следует воспринимать только как руководства к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

48-летняя депрессивная пациентка, мать пятерых детей, жаловалась: «Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могу распланировать семейное меню наперед». Она обосновывала свою несостоятельность следующими аргументами: 1) «Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могу учитывать вкусы и предпочтения каждого»; 2) «Я никогда не знаю, во сколько вернется муж, и поэтому не знаю, что купить»; 3) «Я прихожу в магазин и забываю, что я хотела купить».

Терапевт. Почему бы вам не попробовать сделать покупки на день вперед?

Пациентка. Но я всегда покупала продукты на месяц вперед.

Т. Да, я согласен, это более рациональный подход. Но тогда вы были здоровы и вам давалось это без труда. Сейчас же вы должны ставить перед собой более простые задачи.

П. Да, вы правы. Я понимаю.

Т. Давайте отведем один час на магазины. В какое время вам удобнее ходить в магазин?

П. С одиннадцати до двенадцати.

Т. Хорошо. Значит, отметим, что с одиннадцати до двенадцати вы занимаетесь покупками. И здесь мы имеем три проблемы. Первая — вы забываете, что вам нужно купить, вторая — то, что у каждого члена семьи свои предпочтения, и третья — вы не знаете, на сколько человек готовить обед. Так?

П. Да.

Т. Начнем с первой проблемы. Как вы решаете ее?

П. Я пытаюсь составить список.

Т. Итак, первое, что вы должны будете делать, это ежедневно составлять список необходимых продуктов.

П. Да.

Т. Хорошо, перейдем к следующей проблеме. Есть ли что-то, что нравилось бы всем вашим детям?

П. Да. Гамбургеры, прессованный творог, салаты. Но мне опротивело готовить эти блюда.

Т. Давайте не будем смешивать проблемы. Изменение рациона питания — это одна проблема, а покупки — другая. Мы говорим пока о том, как вам делать покупки. О других проблемах мы поговорим позже, когда будем готовы к этому. (Примечание. Терапевт пока не поднимает вопрос о том, что пациентка — возможно, из желания быть хорошей матерью — потакает всем прихотям своих детей. Эта идея стала предметом обсуждения позже, когда депрессия пошла на убыль.)

П. Ладно. Я могу обходиться гамбургерами и салатами.

Т. Отлично. Перейдем к следующему пункту. Поскольку каждый день вы будете покупать одни и те же продукты, совершенно не важно, сколько человек соберется за обедом. Если вдруг ваш муж не будет обедать дома, вы сможете таким образом сэкономить что-то для следующего дня.

П. (Улыбается.) Да, верно.

Т. Итак, мы решили, что вы ежедневно с 11 до 12 занимаетесь покупками, заранее составив список продуктов. Обязательно отмечайте в вашем ежедневнике, что вы делали в этот час, и если во время посещения магазина у вас возникнут какие-либо негативные мысли, запишите их.

 

Оценка мастерства и удовольствия

 

Многие депрессивные пациенты, даже поддерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения от своих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можно объяснить следующими причинами: а) человек пытается заниматься делами, которые никогда не доставляли ему удовольствия; б) доминирующие в сознании негативные идеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия; в) крайняя избирательность восприятия и мышления делают депрессивного человека невнимательным к ощущению удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либо отвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, от чего он прежде получал удовольствие. Перед терапевтом стоит задача выяснить, почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение, которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: «Я не заслуживаю удовольствий, потому что не делаю ничего полезного». Чтобы преодолеть подобный образ мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогает человеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.

Специальные опросники (Reinforcement Survey Schedule, Cautela, Kastenbaum, 1967; Pleasant Events Schedule, MacPhillamy, Lewinsohn, 1971) позволяют терапевту оценить, какие занятия способны доставить удовольствие пациенту. Выбрав какое-либо потенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течение определенного периода заниматься этим делом и отмечать все изменения в настроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попросить пациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства (М) и удовольствия (У) (см. раздел о составлении распорядка дня). Понятием «мастерство» мы обозначаем чувство удовлетворенности собственными результатами, а под «удовольствием» подразумеваем любые приятные чувства, сопряженные с конкретной формой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена по пятибалльной шкале: оценка «0» означает, что занятие не доставило пациенту никакого удовлетворения (удовольствия), а оценка «5» означает максимальную степень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощущению удовольствия. Эта техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу «все или ничего».

Очень важно правильно объяснить пациенту понятия мастерства и удовольствия. «Мастерство» не обязательно связано со степенью сложности или стопроцентным выполнением задания. Многие пациенты, оценивая степень мастерства, сравнивают качество своего нынешнего исполнения со своими прошлыми достижениями. Пациент может, например, заявить: «Тоже мне дело — позвонить приятелю! Раньше я делал за день по десятку звонков и не придавал этому никакого значения». Или: «Что с того, что я что-то поделал по дому? Это естественно. Я должен это делать». Терапевт объясняет пациенту, что при оценке степени мастерства он должен исходить из своего нынешнего состояния, а не из идеальных представлений, что в депрессии даже самые простые дела подчас кажутся человеку «непосильной ношей» и поэтому даже маленький шажок в направлении цели следует считать достижением.

Понятие удовольствия включает такие чувства, как радость, наслаждение, веселье, интерес. Мастерство и удовольствие могут выступать как самостоятельные, не зависящие друг от друга категории. Даже если пациент не испытывает никакого удовольствия от занятия, нужно побуждать его к объективной оценке уровня собственного мастерства. Нередко оценка «О» по шкале удовольствия или мастерства после успешно выполненного задания бывает связана с негативной интерпретацией события. Например, один из наших пациентов отметил, что он не получил никакого удовольствия от чтения газет, тогда как в прошлом это было его любимым занятием. На вопрос терапевта, о чем он думал, читая газеты, пациент ответил: «Мне вспомнилось, как я потерял работу. Когда читаешь эти статьи, кажется, что мир идет к краху». Точно так же пациент оценил степень своего мастерства. Он считал, что не справился с заданием (мытье машины), так как «не сумел добиться идеальной белизны и не смог заставить себя пропылесосить салон». Концентрируясь на несделанном, пациент упустил из виду то, что ему удалось сделать. Терапевт объяснил пациенту, что мышление по принципу «все или ничего» мешает ему объективно оценить свои способности и достижения.

Наряду с тем что у пациента появляется возможность понять, какие занятия доставляют ему удовольствие, и заменить неприятные обязанности более приятными делами, техника планирования дня в сочетании с оценкой мастерства и удовольствия позволяет терапевту выявить и скорректировать когнитивные искажения пациента. Продемонстрируем это на конкретном примере.

Вот выдержка из ежедневника 38-летнего пациента, администратора, проходившего курс когнитивной терапии в связи с депрессией.

 

 

Суббота

М

У

8.00-9.00

Проснулся, оделся, позавтракал

1

1

9.00-12.00

Клеил обои на кухне

0

0

12.00-13.00

Ленч

0

0

13.00-15.00

Смотрел телевизор

0

0

 

Судя по оценкам, подъем и завтрак доставили пациенту некоторое удовольствие, а все остальные занятия не принесли ни удовлетворения, ни удовольствия. Между тем пациент, несмотря на депрессию, сделал ремонт на кухне. Что помешало ему должным образом оценить это свое достижение?

Терапевт. Почему вы не оценили как успешный опыт оклейку кухни обоями?

Пациент. Потому что я плохо поклеил. Во многих местах цветочки не состыковываются.

Т. Но вы довели дело до конца?

П. Да.

Т. Это ваша кухня?

П. Нет. Я помогал соседу.

Т. То есть большую часть работы сделал сосед? (Терапевт в данном случае пытается выяснить, какие еще причины заставили пациента обесценить свое достижение.)

П. Нет. На самом деле клеил я, а он был на подхвате. Ему никогда не приходилось клеить обои.

Т. Понятно. Что еще было не так? Может, вы пролили клейстер, или попортили обои, или оставили после себя беспорядок?

П. Да нет. Единственная беда, что не всегда удавалось состыковать узор.

Т. Итак, вы не считаете это достижением только потому, что работа выполнена не идеально?

П. Ну... да.

[Заметьте, что пациент исходит из иррационального убеждения, которое звучит примерно так: «Если у меня не получается достигнуть совершенства во всех начинаниях — значит я неумеха и неудачник». Однако терапевт не спешит корректировать заблуждения пациента — эта задача будет поставлена позже, когда состояние пациента улучшится. Сейчас же терапевт ставит своей целью внести коррективы в восприятие пациента.]

Т. И насколько большими получились расхождения в узоре?

П. (показывает пальцами расстояние, примерно равное 0,5 см). Примерно такие.

Т. Расхождения получились на всех стыках?

П. Нет... только на двух или трех.

Т. Из скольких?

П. Всего было порядка двадцати-двадцати пяти полос.

Т. Кто-нибудь еще заметил эти нестыковки?

П. Нет. Сосед, например, считает, что все получилось отлично.

Т. А ваша жена? Она видела вашу работу?

П. Да. Ей понравилось.

Т. Скажите, эти изъяны заметны, если отступить от стены на несколько шагов и посмотреть на нее в целом?

П. Нет... не думаю.

Т. Получается, что вы замечаете только изъяны в своей работе. Скажите, разумно ли на основании нескольких крошечных дефектов полностью обесценивать свои результаты?

П. Но я мог бы поклеить лучше.

Т. Представьте, что кухню оклеили не вы, а сам сосед. Что бы вы сказали ему?

П. Хм... Отличная работа!

Как видим, терапевт сначала выяснил в деталях, чем занимался пациент. После этого он попытался выявить расхождения между реальными достижениями и чувствами пациента. Затем путем тщательных расспросов терапевт установил причины этих расхождений и выяснил, на каких фактах основаны выводы пациента («Цветочки не состыковывались»). Эти факты были подвергнуты объективному анализу, который включал: 1) сопоставление одного факта с другими (пациент сделал большую часть работы; никто не заметил изъянов) и 2) оценку фактов с иных позиций («Что бы вы сказали, если бы кухню оклеили не вы, а сам сосед?»).

 

Техника градуированных заданий

 

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описан Голдфридом (в одном из писем, 1974), самостоятельно открывшим эту технику. Любопытно, что изобретенная им техника основана на тех же принципах, которые использовала наша группа. Доктор Голдфрид пишет:

«Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее [пациентки] мнимой неспособности контролировать свое жизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий (заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что на самом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда она научилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложные вещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее «отступать на шаг», чтобы оценить результаты и понять, какие изменения произошли в ее жизни вследствие этих стараний.»

Техника градуированных заданий состоит из следующих ключевых моментов.

1. Определение проблемы (таковой может быть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнуть жизненно важных целей).

2. Разработка проекта. Ступенчатая организация заданий (или занятий) от простых к более сложным.

3. Выполняя конкретное задание, пациент видит, что может достичь поставленной цели, тем самым опровергается его убежденность в собственной недееспособности.

4. Выяснение и обсуждение сомнений пациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению своих достижений.

5. Терапевт побуждает пациента к реалистической, объективной оценке результатов.

6. Постоянный акцент на том, что пациент достиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям.

7. Разработка новых, более сложных заданий.

Проиллюстрируем применение данной техники конкретным примером из практики.

Терапевт навестил 40-летнюю депрессивную пациентку в первый день ее госпитализации. Женщина вопреки уговорам палатной медсестры не желала ничем заниматься и лежала в постели, размышляя о своих проблемах и чувствуя себя все более несчастной. Она считала, что ничто не может доставить ей удовольствия.

Пациентка призналась терапевту, что раньше, до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: «В последние два месяца я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок в газете». Однако, несмотря на сомнения, она согласилась попробовать прочесть несколько строк. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов и предложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. «Я не смогу прочитать», — заявила пациентка. — Терапевт ответил: «Попытайтесь прочесть вслух первый абзац». — «Но это будут просто слова, — возразила женщина. — Я не смогу сконцентрироваться на содержании». — «Давайте попробуем, — предложил терапевт. — Прочтите вслух первое предложение».

Пациентка прочла первое предложение и продолжала чтение, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читать дальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что она не заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолго отлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час ему позвонил психиатр и сказал: «Я только что видел пациентку, которую вы почему-то считаете депрессивной». Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, что настроение у пациентки действительно улучшилось. Пациентке было поручено ежедневно читать по одному рассказу. К концу недели пациентка прочла весь сборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние было признано удовлетворительным и пациентка вернулась домой.

Депрессивный пациент, как правило, считает, что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не в состоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части и для начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во время терапевтической сессии, он получает «домашние задания», каждый раз все более сложные, например от варки яиц до приготовления обеда.

Очень важно соразмерить степень сложности задания с реальными возможностями пациента, ибо любая неудача будет истолкована пациентом как доказательство его неполноценности. Именно поэтому мы рекомендуем терапевтам сначала опробовать технику во время сессии и только затем давать пациенту домашние задания. Терапевт может предложить пациенту попробовать выполнить то или иное задание не ради конечного результата, а для того, чтобы выяснить, сколько на самом деле он способен сделать: «Даже если вы не преуспеете в этом начинании, мы получим важную информацию о вашем состоянии». В таком контексте даже «провалы» имеют позитивное значение, ибо служат источником информации при разработке последующих проектов.

Другая типичная ошибка при использовании техники градуированных заданий связана с тем, что терапевты подчас забывают выяснить, как сам пациент оценивает свои результаты. Депрессивные пациенты, даже вполне успешно справляясь с порученными заданиями, склонны умалять или обесценивать свои достижения. Пациент, например, может думать: «Раньше я бы потратил на это вдвое меньше времени, чем сейчас» или «Что с того, что я сделал это? Депрессия-то все равно не прошла».

Терапевт должен «вытянуть» из пациента все эти оговорки и отрицания и опровергнуть их. Первое возражение может быть опровергнуто следующим образом: «Перед нами стояла задача проверить, сможете вы сделать это или нет. Вы утверждали, что не сможете. Но вы смогли, вы сделали это. То, что вы работали с меньшей производительностью, чем прежде, — это совершенно другая проблема». В ответ на второе возражение терапевт может дать пациенту такие разъяснения: «Мы и не рассчитывали на мгновенное ослабление депрессии, мы даже не ставили себе такой задачи. Мы предприняли это начинание, чтобы проверить, правы ли вы, полагая, что не справитесь с заданием. Как вам кажется теперь — вы были правы?.. Это задание — только первый шаг к победе над депрессией. Болезнь не пройдет, пока мы не выполним всю последовательность шагов. Однако ваше самочувствие и настроение будут зависеть от того, сохраняете ли вы оптимизм и насколько объективно оцениваете свои достижения».

 

Когнитивная репетиция

 

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен выполнить даже самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают у человека страх: он начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных «преград» (когнитивных, поведенческих, средовых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта — выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента.

Приведем пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Т. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать?

П. Ну просто сяду в машину и поеду.

Т. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.

П. А-а, понятно.

Т. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем?

П. С половины восьмого... В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Т. И как вы преодолеете это затруднение?

П. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться... (Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Т. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему?

П. Ну могу сбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Т. Проделайте это мысленно... Что дальше?

П. Дальше... Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Т. Как можно преодолеть это препятствие?

П. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Т. Что вы представляете теперь?

П. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Т. Почему?

П. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Т. Что вы скажете себе в ответ на эту мысль?

П. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.

[Подготовив себя таким образом к каждому из «препятствий», пациентка смогла — мысленно — доехать до спортивного клуба. Затем терапевт попросил ее еще раз мысленно проделать всю последовательность шагов. Через некоторое время пациентка возобновила занятия аэробикой. Терапевт проинструктировал ее, что в случае возникновения каких-то проблем она должна попытаться решить их на месте, а затем рассказать о них на сессии.]

 

Тренинг ассертивности и ролевые игры

 

Методика проведения ассертивного тренинга подробно описана в многочисленных методических руководствах. Если говорить в общем, тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование и поведенческая репетиция. Данные об эффективности всей процедуры и ее отдельных составляющих представлены в соответствующей литературе (McFall, Twentyman, 1973).

Ролевые игры предполагают «проигрывание» различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг ассертивности и ролевые игры могут быть хорошим подспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники, используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с целью выявления и преодоления дисфункциональных представлений и убеждений пациента.

20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею «унизительном эпизоде», когда она, расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не могла отсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть, приняла ее «за идиотку». «Я такая неуклюжая, такая бестолковая», — повторяла она. Терапевт попросил пациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой, новой, позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю: «Ничего страшного. Каждый может ошибиться».

Терапевт. Как вы думаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы, — ну за исключением того, что она не утешала вас?

П. Было бы странно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Это я знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на место другого.

Т. Почему вы думаете, что кассир не отнеслась с пониманием к вашей оплошности? Она что-то сказала вам? Или выглядела недовольной?

П. Нет, она терпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого я почувствовала себя круглой дурой.

Т. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как «дуру», когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента «аутосимпатию». В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений.

Пациент X., 29-летний мужчина, решил продолжить учебу в университете после десятилетнего перерыва, во время которого работал на заводе. На одной из сессий он пожаловался терапевту на поведение своего 20-летнего сокурсника, с которым делил рабочее место в лаборатории. Молодой студент никогда не мыл за собой пробирки и колбы и постоянно оставлял после себя неубранным стол. Пациент вполне отчетливо представлял, как можно обсудить эту проблему с товарищем, однако все время откладывал разговор. Терапевт попытался выяснить, какие мысли мешали пациенту проявить необходимую настойчивость.

Пациент. Понимаете, я знаю, что сказать и как сказать, но всякий раз меня останавливает мысль «Он может подумать, что я придираюсь».

Терапевт. И какой вывод он может сделать?

П. Наверное, будет считать меня косным, консервативным типом.

Т. А вы действительно «косный, консервативный тип»?

П. Да нет. Знаете что? Я просто боюсь, что он начнет строить мне козни и у меня будут еще большие неприятности.

Ясно, что пациент откладывал разговор из желания избежать «неприятностей». Недостаток ассертивности привел к тому, что пациент, неуверенный в правильности своего решения о возвращении в университет, стал испытывать еще большие сомнения на этот счет. После того как терапевт помог пациенту взвесить все «за» и «против», тот решил поговорить с товарищем и без труда справился с этой задачей.

 

Общие рекомендации по применению поведенческих техник

 

При использовании поведенческих техник важно объяснить пациенту, с какой целью ему дается то или иное задание. Сложность работы с депрессивными пациентами заключается, в частности, в том, что они искажают назначение заданий post facto. Терапевт обязан создать условия для того, чтобы пациент интерпретировал результаты выполнения задания в рамках исходной цели. Иными словами, исходная цель должна быть ясна с самого начала.

Объясняя пациенту суть задания и оценивая результаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента не возникло иллюзии, что выполнение одного-единственного задания ведет к полному и окончательному выздоровлению. В данном случае достаточно подчеркнуть, что пациент «движется в правильном направлении». Конечно, позитивные ожидания — необходимая составляющая успеха, но важно предупредить пациента о недопустимости абсолютистской оценки («все или ничего») результатов задания.

Разработка и внедрение поведенческих проектов могут протекать при участии «значимых других» (супруга, родственников, друзей пациента). Эти люди не только оказывают моральную поддержку пациенту, но и могут выступать как важное звено в системе обратной связи.

Некоторые пациенты после успешного выполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результат является в целом желательным, он чреват неблагоприятными последствиями: пациент может переоценить свои силы и потерпеть поражение при выполнении более сложных заданий. В подобных случаях полезно напомнить пациенту, что никто не требует от него грандиозных достижений, что первоначальными целями терапии являются проверка его негативных идей и постепенное наращивание активности.

Как отмечалось ранее, большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.

Домашние задания также должны быть соразмерены с уровнем понимания пациента. Вообще говоря, мы не рекомендуем давать пациенту домашние задания на начальных стадиях терапии, пока аналогичная форма задания не отработана на сессии. Однако не всегда возможно следовать этому правилу, поскольку многие задания могут быть выполнены только в естественной среде (дома, на работе и т. п.). Преодолеть эту проблему помогают когнитивные репетиции и телефонные консультации. Можно договориться, что пациент позвонит терапевту, если у него возникнут сложности с выполнением задания. Такая практика позволяет пациенту идентифицировать и решать проблемы «на месте», в реальной ситуации и побуждает его к выполнению задания.

Переход от поведенческих к «чисто» когнитивным методам возможен только тогда, когда пациент уяснит важность поведенческих изменений и в полной мере овладеет поведенческими техниками. При повторном возникновении поведенческих симптомов и проблем пациенту может потребоваться «повторительный курс» поведенческой терапии.

Суммируя вышеизложенное, скажем, что поведенческие техники полезны ровно в той мере, в какой они помогают повысить уровень функционирования пациента, нейтрализовать его навязчивые мысли и дисфункциональные установки и позволяют ему испытать чувство удовлетворения. Изменения, происходящие в поведении пациента, способны пошатнуть его негативную Я-концепцию, а пересмотр Я-концепции ведет, в свою очередь, к повышению мотивации и улучшению настроения.

 

 

Глава 8. Когнитивные техники

 

Обоснование

 

Как указывалось ранее, применение когнитивных методов требует от терапевта осторожности и точной оценки состояния пациента. Депрессивный пациент может быть настолько погружен в негативные размышления, что дальнейшая интроспекция только усилит его персеверативные тенденции. Работа с когнитивными компонентами депрессии должна начинаться только после того, как пациент будет вовлечен в конструктивную, целенаправленную деятельность. Разумеется, если терапевт считает, что пациент изначально готов к исследованию своих мыслей, чувств и желаний, интроспективные техники могут быть применены уже на первых сессиях. Раннее применение когнитивных стратегий показано также при работе с суицидальными пациентами. Однако в подавляющем большинстве случаев оказывается необходимым сочетание поведенческих и когнитивных методов.

Когнитивные техники открывают доступ в когнитивную организацию пациента. Терапевт задает пациенту вопросы, с тем чтобы выявить алогичные умозаключения и определить, на основании каких принципов пациент структурирует реальность. Поскольку терапевт исходит из собственной теории, он должен формулировать вопросы так, чтобы «не вложить в уста» пациента свои собственные идеи и понятия. Следует избегать наводящих вопросов, а также учитывать степень внушаемости пациента и присущее некоторым пациентам желание угадать «правильный» ответ.

Применяя когнитивные техники, терапевт должен работать в рамках когнитивной теории депрессии. Как говорилось в главе 1, редукционистский взгляд на когнитивную терапию как на жестко заданную серию стандартных шагов, вроде набора па в вальсе или танго, в корне ошибочен. Когнитивная терапия — это стройная система процедур, направленных на исследование и модификацию «личной парадигмы» пациента. Для того чтобы терапевт смог проникнуть во внутренний мир пациента и понять используемые им способы структурирования реальности, он должен собрать адекватную информацию, то есть выявить идиосинкразические паттерны мышления и восприятия пациента.

В ходе совместного исследования внутренней жизни и последовательного выявления идиосинкразических способов конструирования реальности пациент нередко переосмысливает значение различных событий. Таким образом жизнь приобретает для него «новый смысл». Пациент обнаруживает, что мешает ему достичь желаемых целей, и вырабатывает способы преодоления или обхождения этих препятствий.

 

Подготовка пациента к когнитивной терапии

 

Терапевт сначала исследует, как пациент определяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректировать дисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемными зонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущем и окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Однако терапевт должен быть осторожен в своих высказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента «иррациональным». Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видят вещи в их «истинном свете». Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть «не совсем точными». Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.

Немаловажно выяснить ожидания пациента в отношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному из нас пришлось иметь дело с пациенткой, которую ранее трижды безуспешно лечили различными антидепрессантами. Пациентке сказали, что ее депрессия возникла в результате биохимических нарушений, и она была твердо убеждена в том, что ее случай безнадежный. Очевидно, что этой конкретной пациентке требовалась информация о «разговорной» терапии — ее теоретических основах, отличиях от фармакотерапии и степени эффективности.

Пациента, который связывает свою депрессию с пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново «прожить» и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоже необходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезно обсудить с пациентом возможность изменения мышления и поведения человека без анализа опыта предшествующего научения.

Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией. Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками и жаргонными словечками. Чтобы научить его правильно изъясняться, незачем анализировать его прошлый опыт обучения. Ясно, что этому человеку необходимо пройти дополнительное обучение, которое включало бы исправление грамматических ошибок и расширение словарного запаса.

Ожидания пациента могут быть выявлены попутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощи специальных брошюр («Как победить депрессию», «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства»). Терапевт просит пациента подчеркнуть те положения, которые, по его мнению, имеют отношение к его случаю.

Нижеприведенная запись беседы показывает, как терапевт и пациент могут исследовать субъективное значение событий. У пациентки, 26-летней аспирантки, была рецидивирующая депрессия, и последнее обострение длилось четыре месяца.

Пациентка. Я согласна с вашим описанием, но я не могу согласиться с тем, что моя депрессия есть результат моего мышления.

Терапевт. А как вы сами считаете?

П. Я впадаю в депрессию, когда у меня что-то не получается. Например, когда заваливаю тест.

Т. Почему несдача теста так угнетает вас?

П. Если я провалю тест, я не поступлю па юридический факультет.

Т. Я понимаю, несдача теста много значит для вас. Но не кажется ли вам, что если бы это событие само по себе вызывало депрессию, то любой человек, проваливший тест, обязательно впадал бы в депрессию?.. Много ли найдется людей, столь угнетенных неудачей и нуждающихся в лечении?

П. Все зависит от того, насколько важен тест для человека.

Т. И кто определяет эту важность?

П. Я.

Т. Значит, нам предстоит исследовать ваше отношение к тесту (или ваши мысли в связи с этим тестом). Вы согласны?

П. Да.

Т. Согласны ли вы, что от того, каким образом вы интерпретируете результаты теста, будут зависеть ваше настроение и самочувствие? Вы можете почувствовать себя подавленной, у вас может нарушиться сон, пропасть аппетит. Возможно даже, вы решите бросить учебу.

П. Да, у меня были такие мысли.

Т. И что же значит для вас несдача теста?

П. (со слезами). Что я не поступлю на юридический факультет.

Т. И что значит для вас непоступление на юридический факультет?

П. Что мне не хватает ума.

Т. Что еще?

П. Что я никогда не буду счастлива.

Т. И как эти мысли влияют на ваше самочувствие?

П. Я чувствую себя несчастной.

Т. Итак, вы чувствуете себя несчастной, потому что думаете, что будете несчастной, если провалите тест. Таким образом вы загоняете себя в ловушку: для вас непоступление на юридический факультет означает «Я никогда не буду счастлива».

Важнейшим аспектом когнитивной терапии является обучение пациента наблюдению за своими когнициями. Это обучение предполагает следующую последовательность шагов: 1) разъяснить пациенту, что означает термин когниция; 2) продемонстрировать на конкретных примерах связь между когнициями и эмоциями (или поведением); 3) продемонстрировать наличие когниций в недавних переживаниях пациента; 4) в качестве домашнего задания поручить пациенту вести запись мыслей; 5) просмотреть и обсудить с пациентом его записи.

 

Разъяснение термина «когниции»

 

Терапевт может предложить пациенту такое определение: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них». Типичные когниции, характерные для депрессии и других клинических нарушений, часто называют «автоматическими мыслями». Человеку свойственно полагать, что его мысли и представления являются отражением реальности, и он редко оценивает их достоверность. Депрессивный пациент переполнен риторическими вопросами («Почему я такой слабый?», «Почему у меня ничего не получается?») и неприятными образами («Я безобразен, как свинья»), полагая само собой разумеющимся, что он слабый, неспособный, никчемный человек.

 

Влияние когниций на эмоции и поведение

 

Существует целый ряд способов, позволяющих продемонстрировать связь между мышлением, эмоциями и поведением. Можно объяснить пациенту эту взаимосвязь с помощью абстрактной зарисовки, не затрагивающей его лично.

Терапевт. Чувства и поведение человека зависят от того, как он воспринимает и интерпретирует события. Представьте: поздний вечер, человек сидит в доме один и вдруг слышит какой-то грохот в соседней комнате. Он думает: «Там грабитель». Каковы будут его эмоции?

Пациентка. Он встревожится, испугается.

Т. Как по-вашему, что он сделает?

П. Возможно, он спрячется или, может быть, сообразит позвонить в полицию.

Т. Хорошо. Значит, мысль о грабителе вызовет о него тревогу и заставит его предпринять какие-то действия, чтобы защитить себя. А теперь представьте, что, услышав тот же самый шум, человек думает: «Там забыли закрыть окно, и от ветра что-то упало на пол». Что он почувствует в этом случае?

П. Ну не знаю. Но уж точно не страх. Может быть, подумает, что разбилось что-то ценное, и расстроится. Или рассердится на детей, оставивших окно открытым.

Т. И что он предпримет?

П. Наверное, пойдет и посмотрит, в чем дело. В полицию он, конечно, звонить не будет.

Т. Итак, как мы убедились на этом примере, одна и та же ситуация допускает различные толкования. И от того, как человек интерпретирует ситуацию, зависят его чувства и поведение.

Такого рода зарисовки позволяют пациенту исследовать свои мысли и чувства, дистанцировавшись от собственных проблем. Однако невозможно заранее определить, насколько эффективной окажется та или иная зарисовка в каждом конкретном случае. Терапевт должен опробовать различные примеры и должен быть готов к построению новых моделей, основанных на опыте самого пациента.

Взаимосвязь между мышлением и аффектом может быть продемонстрирована и с помощью техники «искусственно вызванных образов». Терапевт просит пациента представить какую-нибудь неприятную ситуацию. Если неприятный образ сопровождается отрицательной эмоцией, терапевт расспрашивает пациента о содержании его мыслей. Затем он просит пациента вызвать в воображении какую-нибудь приятную сцену и описать свои чувства. Обычно пациентам не составляет труда понять, что человек может управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей. Эта техника показана при мягких депрессивных расстройствах.

 

Когниции и недавние переживания

 

Чтобы побудить пациента осознать свои когниции, подчас бывает достаточно расспросить его о недавних переживаниях, например о мыслях, посещавших его перед первым терапевтическим сеансом. Многие пациенты признаются, что думали о терапевте, предстоящем лечении и возможных результатах терапии. Если эти мысли имели негативный оттенок, терапевт обозначает их термином «автоматические мысли» (когниции).

Выявив подобные переживания, терапевт получает возможность скорректировать ошибочные представления пациента о предстоящем лечении. Так, одна из пациенток в ответ на вопрос, о чем она думала, сидя в приемной, призналась, что ее мучила мысль о том, что она не вынесет столь долгой терапии. Пациентка была информирована об общей продолжительности курса когнитивной терапии (еженедельные часовые сессии на протяжении 12-14 недель), однако эта информация шла вразрез со сведениями, полученными от другого консультанта, который сказал, что ей потребуется пройти двух- или трехгодичный курс терапии с тремя сессиями в неделю. На самом деле пациентка не поняла того, что консультант имел в виду совершенно иную терапевтическую систему (психоанализ), преследующую совершенно иные цели («полная перестройка личности»). Когда пациентка уяснила разницу между когнитивной и психоаналитической терапией, ее страхи сменились более уместными сомнениями («Будет ли эта терапия успешной?», «А вдруг мне не станет лучше?» и т. п.).

 

Выявление автоматических мыслей

 

После того как пациент уяснит значение термина «когниция» и осознает наличие автоматических мыслей и образов, терапевт и пациент переходят к следующему этапу — выявлению дисфункциональных когниций.

Как именно будут выявлены эти когниции, зависит от содержания исследуемой проблемы. Обычно пациенту поручается «отлавливать» и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Наибольшая точность воспроизведения достигается в том случае, если пациент записывает каждую мысль сразу после ее возникновения. Однако на практике это не всегда возможно. Поэтому терапевт просит пациента выделять ежевечерне по 15 минут на то, чтобы проиграть в уме события прошедшего дня и вспомнить ассоциированные с ними мысли и переживания. Пациент должен как можно более точно воспроизвести свои мысли, используя не косвенную, а прямую речь. Так, например, вместо утверждения: «Я подумал, что мне никогда не стать хорошим инженером» он должен записать: «Мне никогда не стать хорошим инженером».

Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий, ассоциированных с депрессией. Проиллюстрируем применение этого метода на конкретном примере. Пациентка, 31 год, мать троих детей, сказала, что «самое тяжелое время» для нее — это утро, с 7 до 9 часов, когда она поднимает детей и кормит их завтраком. Женщина не могла объяснить этот факт, пока не начала записывать свои мысли. Она обнаружила, что, общаясь утром с детьми, она постоянно сравнивает себя со своей матерью, которая, по ее воспоминаниям, всегда была не в духе по утрам. Если дети вели себя плохо или приставали к ней с разными просьбами, она говорила себе: «Не злись, иначе ты навсегда оттолкнешь их от себя». Она старалась не обращать внимания на выходки и капризы детей, однако частенько «взрывалась», и после этого ее терзала мысль: «Я еще хуже, чем моя мать. Я не в состоянии позаботиться о собственных детях. Для них будет лучше, если я умру». Еще более угнетающе действовали на пациентку ее негативные детские воспоминания: «Помню, как мать шлепала меня, когда я капризничала». Осознание этих когниций открыло дорогу для плодотворного обсуждения проблем пациентки, в частности ее убеждения о недопустимости проявления гнева при общении с детьми.

Депрессивные когниции могут быть идентифицированы и в результате конфронтации пациента с неприятными средовыми стимулами. Пациентка, 49 лет, потерявшая два года назад сына (тот покончил с собой), винила себя в его смерти. Очень многие предметы и ситуации (вид гитары, прослушивание музыки, посещение выставки) напоминали ей о сыне и вызывали наплыв тягостных мыслей и чувства вины. Она старалась избегать ситуаций, способных всколыхнуть эти воспоминания, и тем самым лишала себя возможности осознать свои депрессогенные мысли. Терапевт предложил пациентке посетить местную художественную галерею и записать все мысли, которые возникнут у нее во время просмотра картин. В результате обнаружилось, что все ее мысли имеют самообвинительный характер. Женщина постоянно ругала себя за то, что «не находила времени выслушать сына», за неспособность разорвать несчастливый брак и «родительскую некомпетентность». В результате последующего обсуждения с терапевтом пациентка пришла к выводу, что ее самообвинения безосновательны.

Другой эффективный прием сводится к тому, что пациента просят записать мысли, вращающиеся вокруг какой-либо темы. 22-летняя пациентка, студентка колледжа, шестую неделю проходила курс когнитивной терапии в связи с депрессией, когда терапевт объяснил ей необходимость отмены очередной сессии.

Пациентка. Ладно. Я поняла — у вас встреча. (Пауза.) Знаете, наверное, я должна сказать вам. Я ведь подумала, что вы хотите отделаться от меня.

Терапевт. Что дало вам основания так думать?

П. Не знаю. Я просто подумала, что если бы вы захотели, то, наверное, могли бы выкроить время, чтобы повидаться со мной. Но я ведь даже не знаю, будете ли вы в городе.

Терапевт попросил пациентку обратить внимание на мысли, вращающиеся вокруг темы «отвержения». На следующей сессии пациентка сказала, что за прошедшую неделю такие мысли посещали ее 27 раз. Терапевт выяснил, как пациентка понимает «отвержение», и обсудил с ней ее ожидания в отношении окружающих (пациентка бессознательно полагала, что другие должны все время жертвовать ради нее собственными интересами).

Как видите, задача выявления депрессогенных когниций пациента может быть решена с помощью различных методов. Научившись определять эти когниции, пациент совместно с терапевтом приступает к исследованию источников депрессии.

 

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью

 

Побуждая пациента проверять достоверность и обоснованность своих идей, терапевт далек от того, чтобы вселять в пациента фальшивый оптимизм, — он лишь подталкивает его к более точному восприятию и анализу происходящих событий. Несмотря на то что депрессивный человек действительно видит мир в мрачном свете, терапевт должен быть осторожен в своих выводах, ибо далеко не все пессимистические или нигилистические суждения пациента являются безосновательными. Любая идея должна быть исследована и проверена с применением общепринятых стандартов логического мышления.

Юная пациентка была убеждена, что колледж, в который она отправила свои документы, откажет ей в зачислении. Тщательное исследование фактов показало, что убежденность девушки не имеет под собой реальных оснований.

Терапевт. Почему вы считаете, что вас не примут в этот университет?

Пациентка. Потому что мои оценки не так уж высоки.

Т. Какова ваша средняя оценка?

П. Где-то между «А» и «В».

Т. Каких больше — «А» или «В»?

П. В основном «А», но в последнем семестре я показала ужасные результаты.

Т. И какими же были ваши оценки в последнем семестре?

П. Две «А» и две «В».

Т. Насколько я понял, ваш средний результат ближе к уровню «А». Почему же вы думаете, что не поступите в университет?

П. Там слишком большой конкурс.

Т. А вы узнавали, каков там проходной балл?

П. Мне говорили, что средний результат должен быть не ниже уровня «В+».

Т. Но разве ваш результат не выше этого уровня?

П. Да, пожалуй, что выше.

Пациентка вовсе не пыталась, как может показаться на первый взгляд, обмануть терапевта — она действительно недооценивала свои шансы на поступление в университет. Мы имеем здесь пример абсолютистского мышления, мышления по типу «все или ничего»: любая оценка ниже уровня «А» воспринималась девушкой как провал. Кроме того, пациентка не соотнесла свои показатели с результатами других учеников. Только внимательно рассмотрев фактическую сторону дела, она смогла осознать ошибочность своих заключений.

В данном случае можно было бы применить иные подходы, которые, возможно, оказали бы благотворное воздействие на пациентку, но вряд ли научили бы ее проверять достоверность своих идей. Во-первых, терапевт мог бы заверить пациентку, что она достаточно умна и потому обязательно поступит в колледж. Во-вторых, он мог бы воспользоваться стратегией, принятой в рационально-эмотивной терапии (Ellis, 1962), и доказать пациентке, что сам по себе факт непоступления в колледж ничуть не умаляет достоинств человека.

Однако если бы терапевт прибегнул к этим стратегиям на данном этапе терапии, он упустил бы один чрезвычайно важный момент, а именно не собрал бы прочную базу данных для проверки умозаключений пациентки и лишил бы пациентку возможности соотнести свои умозаключения с фактами. Даже если бы пациентка почувствовала улучшение в результате применения рационально-эмотивного подхода, она сохранила бы свой негативный когнитивный настрой и в последующем ошибочно истолковала бы другие ситуации, а возможно, даже вернулась бы к своим прежним (ошибочным) выводам о невозможности поступления в колледж. [В ответ на это возражение Эллис (личное письмо, 1978) пишет: «РЭТ [рационально-эмотивная терапия] не исключает построения "прочной базы данных" и проверки обоснованности выводов пациента. Хотя такая задача впрямую не ставится перед РЭТ-терапевтом, никто не запрещает ему заняться сбором фактических данных. Во многих случаях я выстроил бы диалог с пациентом, следуя той же модели, из какой исходит ваш терапевт; в других случаях я, вероятно, предпочел бы обсудить с пациентом его самооценку или склонность к катастрофическому восприятию ситуаций — и в ходе этого обсуждения собрал бы ту же самую "базу данных". Я допускаю также, что терапевт может подвести пациента к самоприятию и отказу от катастрофического истолкования действительности с помощью совершенно иной информации, отличной от той, которую собирал ваш терапевт. Рационально-эмотивная модель не регламентирует способы опроса пациента и пути обсуждения проблем».]

Как известно, далеко не каждый абитуриент имеет хороший аттестат и пессимистические прогнозы депрессивного абитуриента могут быть оправданными. Если бы терапевт обнаружил, что девушка действительно не имеет шансов поступить в колледж, он бы исследовал, какое значение она придает этому событию, и выявил бы все сопряженные с этим значением предубеждения. Возможно, он бы получил от нее ответ: «Если я не поступлю в колледж, значит, я — тупица», или: «...я никогда не буду счастлива», или: «Родители будут ужасно разочарованы». Эти предубеждения также подлежат исследованию на предмет их соответствия реальности. Если выяснится, например, что для родителей подобное событие действительно будет означать катастрофу, терапевт может спросить пациентку, почему она позволяет себе зависеть от их желаний и чувств. Таким образом терапевт подводит пациента к осознанию того, что человек сам делает себя несчастным, ориентируясь на мнения и ожидания окружающих. Однако, как показывает наш опыт, попытки коррекции установок и субъективных смыслов не достигают своей цели, пока пациент продолжает искажать реальность.

Пациентка X. жаловалась на сильные головные боли и другие соматические расстройства. Результаты обследования с помощью опросника Бека свидетельствовали о глубокой депрессии. У пациентки были выявлены следующие когниции, ассоциированные с депрессией: «Мои домашние не считаются со мной», «Никто не обращает на меня внимания», «Я — ничтожество».

В качестве примера невнимательного отношения близких пациентка назвала тот «факт», что ее семнадцатилетний сын не хочет проводить с ней время. Хотя это утверждение выглядело, казалось, вполне правдоподобным, терапевт решил удостовериться, так ли это на самом деле.

Пациентка. Он не желает ходить со мной ни в кино, ни в театр.

Терапевт. Откуда вы знаете, что он не желает?

П. Подросткам не нравится проводить время с родителями.

Т. Вы приглашали его пойти с вами в кино или в театр?

П. Нет. Наоборот, он сам пару раз спрашивал, не хочу ли я взять его с собой, но я не думаю, что ему действительно хотелось этого.

Т. Может быть, спросить его прямо?

П. Да, можно.

Т. Важно не то, ходит он или не ходит с вами в кино, а то, что вы приписываете ему какие-то желания или нежелания вместо того, чтобы выяснить у него, чего он хочет.

П. Возможно, вы правы. Но знаете, он все-таки очень невнимательный. Он, например, постоянно опаздывает к обеду.

Т. Сколько раз он опаздывал к обеду?

П. Ну один или два раза.... Нет, конечно, не постоянно.

Т. Он опаздывает к обеду из-за того, что он невнимательный сын?

П. Нет, я вспомнила, он сказал, что у него было много работы. И честно говоря, в остальных отношениях он довольно чуткий мальчик.

Как видите, терапевт не принимает на веру заявления пациентки, а подвергает каждое тщательной проверке. Если бы обнаружилось, что пациентка права в своих выводах, тогда терапевт постарался бы уточнить, что означает для нее «невнимательность» сына.

Депрессивным пациентам присуще относиться к своим идеям и умозаключениям как к фактам. В общем-то, это свойственно всем людям, но при депрессии данная тенденция становится особенно выраженной в силу искаженности восприятия и мышления. Усугубляет проблему еще и то обстоятельство, что ошибки восприятия и мышления негативно сказываются на поведении пациента.

Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура и содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом (Beck, 1976). Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы (физической или социальной). Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.

Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинает осознавать возможность иных, более позитивных, истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать пациенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда эти интерпретации явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свою точку зрения. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.

В распоряжении терапевта имеется целый ряд когнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента. Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, что они рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться на реальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники «реатрибуции» и «альтернативной концептуализации». Их основное преимущество связано с тем, что пациент научается «дистанцироваться» от собственных мыслей, то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.

 

Техника реатрибуции

 

Когнитивный паттерн депрессивного пациента обычно содержит элемент самобичевания. В депрессии человек склонен винить себя или брать на себя ответственность за неблагоприятный исход событий, причем даже в тех случаях, когда он реально не мог повлиять на результат. Если терапевт обнаруживает, что пациент объясняет неприятности только собственными просчетами и изъянами, например ругает себя за неумелость или недостаток старательности, он может применить технику реатрибуции. Цель данной техники вовсе не в том, чтобы полностью снять ответственность с пациента, а в том, чтобы путем объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Объективный взгляд на вещи помогает пациенту и уточнить свои просчеты, и выработать пути исправления неблагоприятной ситуации, и предотвратить ее повторение.

Проиллюстрируем применение данной техники следующим примером.

Умеренно депрессивный пациент, 52-летний банковский служащий, жаловался, что не может работать «так же эффективно, как прежде». Говоря о «неэффективности», он имел в виду, что ему стало трудно принимать деловые решения. На четвертую сессию пациент пришел крайне удрученным.

Пациент. Вы не представляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, которая может стоить мне должности.

Терапевт. Расскажите, что это была за ошибка.

П. Я санкционировал выдачу кредита неплатежеспособному заемщику. Я опять принял неправильное решение.

Т. Вы помните, как вы принимали это решение?

П. Да, конечно. На бумаге все выглядело отлично: хорошее обеспечение, высокий рейтинг кредитоспособности. Но я должен был предвидеть, что возникнут проблемы.

Т. Вы располагали всей необходимой информацией, когда принимали решение?

П. Нет, тогда нет. Но спустя шесть недель у меня была вся информация... Понимаете, от меня ждут прибыли, а я разбазариваю деньги банка.

Т. Я понимаю, вы расстроены. Но я хочу знать, какой именно информацией вы располагали в момент принятия решения.

Когда пациент, понуждаемый терапевтом, сопоставил все данные, он пришел к выводу, что действовал в соответствии с установленными правилами предоставления кредитов. Применение метода реатрибуции позволило пациенту понять, что неприятная ситуация возникла не по его вине. Однако теперь пациент должен был решить проблему с отчетом. Дело в том, что, ругая себя за мнимые оплошности, он не сообщил о сложившейся ситуации руководству. Терапевт убедил пациента, что еще не поздно исправить эту ошибку, и помог выработать приемлемый план действий.

Техника реатрибуции особенно полезна при работе с пациентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность пациента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.

 

Поиск альтернативных решений

 

Ограниченная система логики и аргументации депрессивного пациента становится более открытой, когда пациент дистанцируется от собственных когниций и начинает идентифицировать паттерны своего мышления и персеверативные темы. Проблемы, прежде казавшиеся неразрешимыми, могут быть подвергнуты переосмыслению. На данном этапе терапии полезной оказывается техника «альтернативной концептуализации», суть которой сводится к активному исследованию всех возможных интерпретаций и путей решения проблемы.

Подробно определив суть своих затруднений, пациент может совершенно спонтанно прийти к решению проблем, представлявшихся неразрешимыми. Свежий, непредубежденный взгляд на проблему позволяет пациенту рассмотреть разнообразные возможности, которые ранее просто не принимались в расчет. Обычно депрессивный пациент искренне полагает, что исследовал все возможные подходы к проблеме, но на поверку оказывается, что некоторые возможности упущены или отвергнуты им по причине предубежденности его мышления. Следующий пример служит иллюстрацией того, как негативный когнитивный настрой вынуждает человека видеть в своих затруднениях неразрешимую проблему.

Пациентка, 28 лет, мать троих детей, испытывала отчаяние от того, что ее бросил муж. Она не уставала повторять, что «не выживет» без него. Свое отчаяние женщина обосновывала тем, что она, дескать, не приспособлена к самостоятельной жизни. Еще будучи подростком, она боялась оставаться одна, а выйдя замуж, с трудом переносила командировки мужа. Она не умела планировать семейный бюджет, не умела разумно распоряжаться деньгами и боялась, что дети станут жертвой ее непрактичности. По ее словам, с уходом мужа жизнь превратилась для нее в «сплошной кошмар».

Первым шагом к использованию техники «альтернативной концептуализации» стало определение проблем пациентки (ведение расходов, дисциплина детей, одиночество). Каждая из этих проблем приводила пациентку в ужас, поскольку в прошлом ей никогда не удавалось справиться с ними. Женщина заявляла: «Я никогда не была сильна в математике», «Вопросами дисциплины всегда занимался Джек», «Я всегда боялась оставаться одна — а вдруг что-нибудь случится?»

Возможно, так оно и было в прошлом, но в настоящий момент перед пациенткой стояла проблема приобретения конкретных умений, которые позволили бы ей вести самостоятельную жизнь. Как выяснилось, у пациентки был диплом об окончании колледжа; женщина призналась, что в глубине души ей не нравилось всецело зависеть от мужа. В дальнейшем обнаружилось, что пациентка способна найти выход из затруднительной ситуации. Так например, она разузнала о программах кредитования населения и стала подумывать о том, чтобы поискать место секретаря. После совместной проработки этих возможностей терапевт вернулся к обсуждению исходного мнения пациентки о том, что она «не выживет» без мужа. К этому времени настроение пациентки заметно улучшилось, и она решила попытаться реализовать одну из возможностей, дабы поправить свое финансовое положение. Ей удалось получить ссуду в банке; успех этого начинания воодушевил пациентку и опроверг ее первоначальную убежденность в собственной некомпетентности.

Надо отметить, что «поиск решений» нередко вызывает существенные сдвиги в настроении пациента. Эта перемена настроения объясняется внезапным осознанием того, что ситуация не так уж безнадежна, как представлялось раньше. Однако задача терапевта не ограничивается рассмотрением альтернативных подходов к проблеме. Он должен также помочь пациенту объективно проанализировать его прежние умозаключения (например: «У меня никогда ничего не получается»). Сколь бы маловероятными ни казались подобные умозаключения, депрессивному пациенту они представляются весьма правдоподобными и он, как правило, находит множество «убедительных» свидетельств собственной некомпетентности и неумелости. Пациент не может в одночасье отказаться от своего убеждения, ему требуется время на то, чтобы интегрировать новую точку зрения («У меня есть определенные знания, но мне предстоит приобрести некоторые практические навыки»). Поиск альтернативных подходов является важным моментом в терапии суицидальных пациентов (см. главу 10).

Осмысляя альтернативные объяснения, пациент преодолевает свои предубеждения и научается формированию более точных суждений. Изменение мышления приводит к позитивным сдвигам в настроении и поведении пациента. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.

Пациентка, 22-летняя студентка колледжа, была убеждена, что преподаватель по английскому языку считает ее «неспособной». Чтобы подтвердить этот свой вывод, она показала терапевту копию написанного ею очерка. Работа заслужила отметку «С» и сопровождалась двумя страницами критических замечаний, повергших девушку в отчаяние. Она видела в этом доказательство своей «неспособности» и была готова бросить колледж.

В ходе обсуждения выяснилось, что пациентка писала очерк, уже пребывая в состоянии депрессии, и потому логично было предположить, что результаты ее трудов не отражают ее истинных способностей. Даже сама пациентка, вспоминая свою работу над очерком, удивлялась тому, что ей вообще удалось написать его. Ясно, что в контексте этой информации низкая оценка и критические замечания профессора выглядели несколько иначе. Однако первоочередной задачей терапевта было помочь пациентке исследовать ее мнение о собственной «неспособности».

Терапевт попросил девушку привести все возможные объяснения, а затем проранжировать их по степени «правдоподобности». Составленный пациенткой перечень объяснений выглядел так.

1. «Я не способна к языкам» — 90%.

2. «Профессор с предубеждением относится к девушкам» — 5%.

3. «Моя оценка не сильно отличается от оценок других студентов» — 3%.

4. «Профессор высказал свои замечания, желая помочь мне. Значит, он не считает меня безнадежной» — 2%.

Терапевт сумел уговорить девушку, чтобы она прямо из его кабинета позвонила профессору («Или сейчас — или никогда») и выяснила, как он оценивает ее перспективы. В результате состоявшегося разговора выяснилось, что 1) средняя оценка по группе не превысила уровня «С» и что, 2) несмотря на претензии к стилю, профессору понравилось содержание очерка. Профессор предложил студентке встретиться, чтобы подробно обсудить его замечания. После этого телефонного разговора девушка выглядела оживленной и воодушевленной. Прежнее отчаяние по поводу собственной «неспособности» сменилось желанием и готовностью работать над совершенствованием своего стиля, а мысли о том, чтобы бросить колледж, уступили место решению взять несколько частных уроков.

Этот случай наглядно показывает, как негативная интерпретация событий может повлиять на эмоциональное состояние и поведение человека. Не сам по себе факт получения низкой оценки, а интерпретация этого события привела пациентку в отчаяние. Девушка не только пришла в уныние, но и собиралась действовать исходя из своих негативных умозаключений. Ясно, что она совершила бы большую ошибку, если бы бросила учебу; подобный исход событий стал бы для нее еще одним доказательством ее мнимой неспособности. Именно исследование всех возможных интерпретаций привело пациентку к более разумному, более конструктивному решению.

Идентификация и ранжирование когниций позволили терапевту и пациентке сформулировать рабочие гипотезы, которые могли быть проверены эмпирическим путем. В конце сессии пациентка заново оценила свои интерпретации на предмет достоверности и поняла, что она переоценивала достоверность первой гипотезы из-за недостатка объективной информации. Надо заметить, что разъяснения профессора помогли сместить акценты с факта неудачи на факт отсутствия определенных навыков: девушка перестала считать себя «неспособной», но задумалась о необходимости совершенствования своего стиля.

В данном случае пациентка получила недостающую информацию, не выходя из кабинета терапевта. В тех случаях, когда это невозможно, следует дать пациенту «срочное домашнее задание», а именно поручить ему как можно быстрее собрать необходимую информацию и затем незамедлительно связаться с терапевтом. Срочность обусловлена тем, что пациент может распространить свои негативные умозаключения на другие ситуации. В отдельных случаях оказывается полезным привлечение «значимых других» — друзей или родственников пациента.

 

Протокол дисфункциональных мыслей

 

Для выявления, исследования и коррекции когниций используется также техника регистрации дисфункциональных мыслей. Пациенту выдается бланк, состоящий из двух или нескольких колонок. В одну колонку пациент должен записывать возникающие у него автоматические мысли, а в другую — «разумные ответы» на эти мысли. В дополнительных колонках пациент может отметить свою реакцию (аффективную или поведенческую) на эти мысли, а также описать ситуацию или событие, предшествовавшие когнициям. Стандартный бланк «Протокола дисфункциональных мыслей» включает следующие колонки: «Дата», «Ситуация», «Эмоции», «Автоматические мысли», «Рациональный ответ», «Результат» (см. Приложение).

Терапевт должен объяснить пациенту, как пользоваться бланком, и привести примеры автоматических мыслей. Следует также научить пациента оценивать степень интенсивности эмоций и степень правдоподобия негативных когниций; последнее условие продиктовано тем, что пациент должен записывать даже те мысли, которые кажутся ему «чуждыми» (маловероятными). Кроме того, это позволяет оценить в количественном выражении позитивные изменения, происходящие в эмоциональном состоянии и мышлении пациента.

Основная задача терапевта — помочь пациенту найти разумные ответы на негативные когниций. Регистрация негативных мыслей позволяет пациенту дистанцироваться от них, чтобы затем совместно с терапевтом объективно исследовать их. В ходе исследования пациент начинает понимать, как негативные когниций влияют на эмоции и поведение, и, что самое важное, научается более реалистической интерпретации событий.

Терапевт волен менять названия колонок с учетом потребностей пациента. Следующие два протокола являют собой видоизмененный вариант методики.

 

Пациентка, медицинский архивист с 6-летним «стажем» депрессии.

Событие

Чувства

Мысли

Другие возможные интерпретации

Медсестра из кардиологического отделения нагрубила мне, когда я попросила ее заполнить лист назначений для предстоящей комиссии. Она сказала: «Терпеть не могу эти листы назначений»

Горечь.

Легкое раздражение.

Чувство одиночества

 

Она не любит меня

 

Эта дама всегда не в духе. То, что она ненавидит листы назначений, не значит, что она ненавидит меня, — она просто не любит бумажную работу. У нее много работы, и она торопилась. Глупо так относиться к листам назначений; они — ее единственная защита в случае судебного иска

 

 

Пациентка, 24-летняя медсестра, недавно выписалась из клиники.

Событие

Чувства

Мысли

Другие возможные интерпретации

Когда я выписалась из больницы, друзья пригласили меня на вечеринку. Там ко мне подошел Джим. Он спросил: «Как твое самочувствие?»

Тревога

 

Джим считает меня тяжелобольной. Неужели я так плохо выгляжу, что он находит нужным поинтересоваться моим самочувствием?

Я небезразлична ему

Он заметил, что я выгляжу лучше, чем раньше, и поэтому поинтересовался моим самочувствием

 

 

Дальнейшие разъяснения, касающиеся применения данной техники, содержатся в главе 13.

 

 

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями

 

Мы уже говорили о том, сколь важное значение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основных жалоб пациента на язык разрешимых проблем (см. главу 5). Любой компонент депрессии, доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальному функционированию, может быть понят как симптом-мишень и переформулирован в конкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описание терапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы с различными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтического вмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видится самому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решения проблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы более общего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающих нормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентов страшно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что эта важнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общего жизненного тонуса и активности пациента.

Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Он включает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и физиологические симптомы. Между этими симптомами существует реципрокная взаимосвязь, и поэтому смягчение одного или нескольких симптомов может привести к ослаблению всего синдрома. Выбор объекта и способа терапевтического вмешательства определяется рядом факторов. Терапевт должен обсудить с пациентом цели терапии и договориться о том, какой симптом или симптомы требуют вмешательства и какими методами будет производиться вмешательство. Затем терапевт формулирует проблемы пациента в терминах когнитивного подхода, то есть пытается понять, какие мысли и образы рождают или питают тот или иной симптом.

Как отмечалось ранее, депрессивный пациент склонен к негативному восприятию самого себя, своего настоящего и будущего. Эти негативные представления со всей очевидностью обнаруживают себя в ошибочных интерпретациях пациента. Такие симптомы депрессии, как печаль, пассивность, самообвинительные тенденции, утрата чувства удовлетворения и суицидальные желания, также определяются содержанием восприятия и мышления. В результате образуется порочный круг: негативные мысли, отрицательные эмоции, сниженная мотивация и общая пассивность поддерживают и питают друг друга. Задача терапевта — разорвать порочный круг, воздействуя на один или несколько наиболее податливых симптомов. [В тех случаях, когда пациент не в состоянии вычленить наиболее беспокоящие симптомы или более или менее вразумительно обозначить свои проблемы, терапевт может воспользоваться «Шкалой депрессии» (Beck, 1967, 1978). Практически каждый пункт данного опросника может открыть доступ к искаженным или дисфункциональным представлениям пациента.]

 

Отбор симптомов-мишеней и техник

 

Отбирая симптомы и способы воздействия на эти симптомы, терапевт должен руководствоваться следующими соображениями.

1. Принцип «терапевтического сотрудничества» является хорошей основой для принятия такого рода решений. Терапевт информирует пациента о том, какие из наличествующих симптомов легче поддаются терапевтическому вмешательству, и вкратце рассказывает о возможных способах их ослабления. После обсуждения терапевт совместно с пациентом принимает решение.

2. Обычно на начальных стадиях терапии и в случаях глубокой депрессии целесообразнее придерживаться поведенческого подхода. Предпочтение должно быть отдано таким техникам, как составление распорядка дня, градуированные задания и когнитивная репетиция, а задача выявления и коррекции автоматических мыслей должна быть отложена на более поздний срок.

3. Терапевт должен соразмерять свои подходы с уровнем образования и личностными особенностями пациента.

4. Приоритеты могут быть продиктованы глубиной и безотлагательностью проблем.

5. Для принятия окончательного решения обычно необходима некоторая доля «проб и ошибок», и терапевт обязан предупредить об этом пациента. Он может, например, сказать: «В нашем распоряжении имеется ряд методов, хорошо зарекомендовавших себя при работе с различными проблемами. Скорее всего, нам придется испробовать несколько методов, прежде чем мы найдем тот, который наиболее подходит вам. Поэтому не стоит огорчаться, если нам не удастся сразу достигнуть цели. Отсутствие результата — тоже результат, ибо мы сужаем круг поисков и повышаем вероятность нахождения наиболее эффективного метода».

Таким образом, данный подход предполагает 1) расчленение комплексного феномена депрессии на составляющие его симптомы (проблемы); 2) определение центральных проблем, требующих безотлагательного решения, и 3) выбор методов терапевтического вмешательства.

 

Аффективные симптомы

 

Печаль

 

Подавляющее большинство депрессивных пациентов сообщают о более или менее выраженном снижении настроения и утрате чувства счастья. У некоторых пациентов периоды печали имеют кратковременный, приступообразный характер, другие постоянно пребывают в тоскливом, угнетенном настроении. Довольно часто пациенты описывают эти чувства в терминах соматических ощущений («Все внутри сжимается от тоски»). Ослабление болезненных ощущений и физического дискомфорта является одной из первоочередных задач в терапии депрессий.

Дисфория нередко поддерживается и усугубляется мрачными мыслями («Я умру от тоски», «Мое состояние ужасно», «Я никогда не буду счастлив»). Терапевт может воспользоваться любым из вышеописанных когнитивных/поведенческих методов, чтобы скорригировать эти искажения.

Когниции, ассоциированные с тоской и печалью, не всегда очевидны. Некоторые пациенты затрудняются сказать, какие мысли вызывают у них печаль. В таких случаях терапевту приходится искать другие методы для смягчения дисфории пациента. Иногда бывает полезно вызвать у пациента жалость к самому себе. Этот прием описан у Бека (1976):

«Побуждая пациента выплакаться или рассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт ослабляет их интенсивность. Многие пациенты отмечают, что после эмоционального выплеска они «как будто оживают». (Разумеется, этот прием должно использовать с осторожностью, ибо высвобождение эмоций может вызвать и ухудшение состояния.) Когда пациент плачет, он начинает испытывать жалость и симпатию к себе, что способствует изменению когнитивного настроя и ослаблению самообвинительных тенденций.»

Этот процесс может быть ускорен применением других техник. Можно, например, рассказать пациенту историю другого человека, имевшего схожую проблему. Пациент, идентифицируя себя с этим человеком, начинает испытывать сочувствие к самому себе. Драматические приемы, например ролевые игры, когда терапевт играет роль депрессивного человека, также способны изменить когнитивный настрой пациента.

Процедуры, направленные на пробуждение аутосимпатии, особенно показаны при работе с пациентами, которые хотят, но не могут плакать. Эта проблема традиционно приписывается мужчинам, однако с изменением полоролевой структуры общества мы обнаруживаем ее и у женщин. Иногда в таких случаях может оказаться полезной некоторая доля самораскрытия со стороны терапевта. Например, один пациент, тяжело переживая смерть жены, не мог позволить себе заплакать. Его жена скончалась после долгой и болезненной госпитализации. Только когда терапевт рассказал о собственных переживаниях в связи с госпитализацией своей жены, по щекам мужчины потекли слезы.

 

Индуцированный гнев

 

Печаль и тоска могут быть нейтрализованы эмоцией гнева. Во время сессии терапевт с помощью различных приемов искусственно возбуждает у пациента гневные чувства, с тем чтобы ослабить его печаль. Его задача — научить пациента этим приемам, чтобы впоследствии пациент мог самостоятельно регулировать свое настроение. Для предотвращения негативных эффектов (обострение самообвинительных тенденций, развитие злобной дисфории) терапевт инструктирует пациента о необходимости строго ограничивать продолжительность гневных чувств.

 

Отвлечение внимания

 

Практически любая форма болезненного аффекта может быть смягчена путем отвлечения внимания пациента. Эта техника особенно эффективна при работе с эмоцией печали. Сначала терапевт просит пациента оценить интенсивность переживаемой им эмоции, а затем велит ему сосредоточить внимание на каком-нибудь предмете и детально описать этот предмет. После этого пациент повторно оценивает интенсивность эмоции и, как правило, обнаруживает, что его настроение улучшилось.

В случае успешного выполнения «упражнения» во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежутках между сессиями. Возникновение эмоции печали должно служить сигналом к тому, чтобы заняться каким-нибудь делом. Это может быть прогулка, чтение, телефонный разговор или наблюдение за окружающими. На первых порах пациенту, как правило, не удается отвлечься от своей печали более чем на несколько минут, но в результате систематических тренировок продолжительность процедуры обычно возрастает.

Можно научить пациента отвлекаться путем переключения на сенсорные модальности и концентрации внимания на различных средовых стимулах, таких как звуки, запахи, цвета и т. п. Эта процедура применяется в тех случаях, когда пациента преследуют навязчивые негативные мысли и образы. Чем больше модальностей задействует пациент, тем скорее он испытает облегчение.

Для отвлечения пациент может также вызвать в своем воображении какую-нибудь приятную картинку, например представить себя играющим в теннис во Флориде или помечтать о том, как он выиграет в лотерею. Чем больше деталей содержит образ, тем выше его эффективность. Можно также посоветовать пациенту вспомнить счастливые моменты его жизни или представить себя здоровым. Однако в случаях глубокой депрессии мы не рекомендуем прибегать к этим приемам, поскольку существует опасность вторжения негативных образов в фантазии пациента.

 

Польза юмора

 

Несмотря на безрадостное настроение, многие пациенты сохраняют чувство юмора. Обращая внимание пациента на забавные стороны той или иной ситуации, терапевт может добиться некоторого улучшения настроения, пусть даже временного. Способность подметить и оценить юмористические аспекты ситуации является одним из первых признаков позитивных сдвигов в состоянии пациента.

Техника использования юмора сводится к тому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытаться найти забавные стороны ситуации. Так например, один из наших пациентов рассказал, как однажды утром, направляясь к своей машине, он поймал себя на том, что испытывает ужасную тоску. Он остановился, желая понять, чем вызвана эта тоска, и сообразил, что только что видел, как из мусороуборочной машины на проезжую часть высыпается мусор. Эта картина подействовала как пусковой механизм, вызвав у мужчины мысли о том, как ему опротивел этот район. Вспомнив инструкции терапевта, пациент стал искать в ситуации смешные стороны и тут же заметил, что мусороуборочная компания называется «Вайл и сыновья». [В английском языке слово vile означает «подлый», «отвратительный». — Примеч. пер.] Это совпадение развеселило мужчину, и его раздражение улеглось.

Разумеется, юмор и другие формы отвлечения — не идеальное решение проблем пациента. Для достижения устойчивых результатов необходимо изменить установки. Однако зачастую изменение установок невозможно без предварительного улучшения самочувствия и повышения адаптивных способностей пациента. Знание о том, что ты можешь хотя бы частично управлять своими чувствами, само по себе способно дать человеку ощущение самоконтроля, которое, в свою очередь, повышает его чувство защищенности и благополучия.

 

Дозированное выражение чувств

 

Люди, страдающие от душевной боли, находят облегчение, когда рассказывают о своих страданиях окружающим. Внимание окружающих не является причиной печали и других негативных эмоций, как полагают многие, но продолжительные разговоры об этих чувствах могут неблагоприятно сказаться на состоянии пациента. Рассказывая о своих страданиях, пациент концентрируется на них и невольно преувеличивает их интенсивность. Кроме того, «душевные излияния» могут утомить родственников и друзей пациента и привести к ухудшению отношений. Поэтому мы рекомендуем пациентам ограничить обсуждение своих страданий.

Объяснив пациенту необходимость «дозированного» выражения чувств, терапевт просит его проследить, сколько времени он тратит ежедневно на разговоры о своих страданиях. Чтобы изменить поведение, пациенту необходимы понимание и поддержка близких. Пациент может поблагодарить близких за заботу и обеспокоенность его самочувствием и информировать их о том, что в настоящее время он пытается ограничить частоту «эмоциональных замеров». При необходимости терапевт может провести разъяснительную беседу с родственниками пациента.

Некоторым пациентам мы советовали выделить специальное время для «плохого самочувствия», например предлагали отложить все неприятные переживания на промежуток времени с 4 до 5 часов вечера. Зная, что у него будет время «дать волю» чувствам, пациент может спокойно сосредоточиться на поставленных перед ним задачах.

 

Повышение толерантности к дискомфорту

 

Пациент может улучшить свое самочувствие путем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобы думать: «Я не вынесу этого», пациент должен сказать себе: «У меня хватит сил вынести это» или: «Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть». Систематические упражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любым формам дискомфорта.

Обосновывая применение данной техники, терапевт может сказать пациенту, что развитие выносливости служит «вакцинацией» против будущих приступов дисфории. Когда пациент видит, что он действительно способен без ажитации переносить негативные эмоции, у него появляется чувство самоконтроля, которое, в свою очередь, препятствует винтообразному развитию печали, тоски и иных неприятных чувств. Внутренний дискомфорт толкает многих пациентов к дезадаптивному поведению: они начинают переедать, злоупотреблять алкоголем или впадают в спячку. В подобном случае полезно порекомендовать пациенту постепенно увеличивать интервалы между возникновением неприятных ощущений и его обращением к этим «лекарствам». Даже адаптивные средства борьбы с дискомфортом и те могут быть отсрочены с целью повышения толерантности пациента.

Поскольку в депрессии человек всегда испытывает более или менее выраженное чувство душевного и соматического дискомфорта, важно научить пациента способам блокирования этого чувства во избежание его аггравации или отягчения.

Пациентам, испытывающим дискомфорт ежедневно в одно и то же время суток (например, по утрам), можно посоветовать запланировать на это время какое-то занятие. Так, например, одна из наших пациенток, писательница, давала себе задание — утром, между шестью и восемью часами (для нее это было худшее время суток), сесть за письменный стол и сделать набросок главы. Другая пациентка, домохозяйка, посвящала это время уборке и стирке, а на выходные, когда она чувствовала себя особенно плохо, она планировала «выходы в свет» и прочие социальные мероприятия.

Эта тактика не только позволяет пациенту отвлечься от своих страданий, но и снижает их субъективную значимость.

Другая, чисто когнитивная, техника может быть использована при работе с теми пациентами, которые придают «катастрофическое» значение своему плохому настроению. Некоторые пациенты ругают себя за то, что испытывают печаль или тоску, и тем самым усугубляют свое плохое настроение. Проиллюстрируем это конкретным примером. Пациентка X. переехала из городской квартиры, которую она в течение нескольких лет снимала вместе с мужем и детьми, в новый дом в пригороде. Однако это событие нисколько не радовало женщину, а напротив, повергло ее в депрессию, и она ругала себя за это. Она говорила себе: «Теперь у нас так просторно, у каждого есть своя комната, дети могут играть в саду. Я должна быть счастлива». На самом деле женщина скучала по бывшим соседям, с которыми успела сдружиться. Кроме того, ее утомили сопряженные с переездом хлопоты, которым, казалось, не будет конца. Таким образом, если посмотреть на ситуацию объективно, женщина не только многое приобрела, но и кое-что потеряла в результате переезда.

Перед терапевтом стояла задача показать пациентке, что, занимаясь самобичеванием, она усугубляет свою печаль. Он обратился к пациентке с такими словами.

«Людям свойственно испытывать самые разные эмоции и чувства. Переживание утраты обычно сопровождается чувством печали. Поначалу вы отреагировали на переезд совершенно нормально — вас опечалило то, что вы потеряли соседей и друзей. Но затем, вооружившись разного рода «должно» и «следует», вы начали ругать себя за эту печаль и тем самым вогнали себя в депрессию. Вы говорите себе: «Я должна быть счастлива... Почему меня не радует этот чудесный дом? Что со мной происходит?»»

Поначалу пациентке было странно слышать, что грусть по поводу переезда является нормальной реакцией. Но впоследствии она согласилась с оценкой терапевта и даже сумела взять под контроль свою печаль, говоря себе: «Это естественно — грустить, когда ты лишился друзей. На самом деле было бы странно, если бы я только радовалась в этой ситуации... Но зато теперь я познакомлюсь с новыми людьми и, быть может, приобрету новых друзей».

Этот случай показывает, сколь большую власть имеют над человеком разнообразные долженствования, диктуемые обществом. Так например, считается, что факт переезда в новый дом непременно должен вызывать радость, тогда как на самом деле более естественной реакций является печаль, по крайней мере кратковременная. В данном случае пациентка в силу склонности к самоуничижению решила, что отсутствие «должной» радости есть свидетельство ее ущербности или дурного характера и что она никогда не будет счастлива. После того как женщина осознала, что ее печаль не фатальна и что утрата будет компенсирована многочисленными приобретениями, она смогла умерить свою грусть.

 

Приступы «неконтролируемого» плача

 

Слезливость — один из обычных симптомов депрессии. Этот симптом чаще наблюдается у женщин. Иногда пациенты испытывают облегчение после того, как поплачут, но чаще плач вызывает дальнейшее снижение настроения. Некоторые плачут так часто и много, что не в состоянии нормально общаться с окружающими.

Обычно плач не представляет проблемы ни для пациента, ни для терапевта. Однако если симптом становится помехой для вербальной коммуникации и мешает терапевту получить от пациента необходимые сведения, на него следует обратить отдельное внимание. Работа с этим симптомом включает обучение пациента техникам отвлечения и установление лимита времени для плача.

Одна из пациенток так много плакала во время терапевтических сеансов, что терапия стала практически невозможной. Слезливость мешала ей и в обыденной жизни, затрудняя ее общение с людьми. Попытки научить пациентку техникам самоконтроля не увенчались успехом, и тогда терапевт договорился с пациенткой о том, что в начале, в середине и в конце каждого сеанса ей будет выделено по три минуты на то, чтобы поплакать. После нескольких попыток «структурированного плача» пациентка обнаружила, что способна контролировать свой плач. Это достижение придало женщине уверенности и позитивно сказалось на ее самооценке.

 

Чувство вины

 

Поскольку самообвинения депрессивного пациента базируются на идиосинкразических и весьма произвольных стандартах, терапевт должен быть осторожен в своих заключениях относительно источника вины. Например, одна пациентка утверждала, что ее половая жизнь вызывает у нее чувство вины. Дальнейшие расспросы показали, что пациентку беспокоили не ее многочисленные измены мужу, а то, что она регулярно занималась мастурбацией.

Некоторые пациенты винят себя не за свои поступки, а за те или иные мысли и желания. Так, у одной пациентки был роман с женатым мужчиной. Этот факт сам по себе не вызывал у женщины чувства вины, но она винила себя за то, что желала смерти больной жене любовника. Терапевт объяснил пациентке, что мысль — не то же самое, что поступок, и что она, не будучи всемогущей, не может своими желаниями повлиять на ход вещей. Он также подчеркнул, что это ее желание хотя и входит в противоречие с ее ценностями, вполне объяснимо, ибо она хочет выйти замуж за любимого человека.

Нередко чувство вины проистекает из склонности человека считать себя ответственным за поведение и поступки других людей. Просто спросив пациента, в чем конкретно его вина, терапевт может побудить пациента исследовать природу этого гипертрофированного чувства ответственности. Иногда бывает полезно просветить пациента, предоставив ему релевантную информацию, чтобы изменить его восприятие ситуации. Именно такой подход был использован при работе с пациенткой, испытывавшей чувство вины в связи с самоубийством дочери.

Терапевт. В чем ваша вина?

Пациентка. Я должна была догадаться, что она собирается покончить с собой.

Т. Психиатры и психологи уже много лет бьются над проблемой суицида, однако до сих пор мы не можем точно сказать, что толкает человека на самоубийство.

П. Но я должна была знать.

Т. Вы не можете знать непознаваемое. Это противоречит человеческой природе. Все, что мы знаем, это то, что ваша дочь совершила ошибку, решив покончить с собой, и что вы сейчас тоже совершаете ошибку, возлагая на себя ответственность за ее решение.

По нашим наблюдениям, склонность винить себя за реальные или мнимые недостатки и неудачи детей скорее свойственна женщинам; у мужчин чувство вины чаще бывает связано с профессиональной деятельностью. Комплекс «виноватой матери» обычно наблюдается у женщин среднего возраста. Женщина винит себя за то, что не уделяла в свое время должного внимания детям, и изо всех сил стремится наверстать упущенное, невзирая на то что дети уже стали взрослыми людьми.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что чувство вины удерживает человека от саморазрушительного и антисоциального поведения. Они упускают из виду тот факт, что в «здоровом» (просоциальном) поведении заключена естественная выгода для человека и что чувство вины, напротив, может укрепить негативные тенденции. Классический пример — алкоголик, который ругает себя за то, что пьет, и пьет, чтобы заглушить чувство вины. Если источником вины являются вредные привычки, такие как алкоголизм или курение, необходимо объяснить пациенту, каким образом его самообвинения способствуют закреплению этих привычек.

 

Стыд

 

Многие депрессивные пациенты испытывают стыд за свои мнимые прегрешения и недостатки. В отличие от чувства вины, которое связано с предполагаемым попранием моральных, этических или религиозных норм, чувство стыда проистекает из убежденности пациента в том, что окружающие считают его глупым, слабым или ничтожным. Механизм возникновения эмоции стыда у депрессивного пациента выглядит примерно так: «Я выгляжу глупцом» —> «Это ужасно — выглядеть глупцом» —> стыд. Терапевт должен объяснить пациенту, что он сам вызывает в себе эмоцию стыда, постоянно ориентируясь на оценки и мнение окружающих, и что, приняв на вооружение философию «антистыда», он может значительно облегчить свои страдания и дискомфорт. Так например, если пациент совершает ошибку, которую считает постыдной, то следуя философии антистыда, он должен открыто заявить о своей ошибке, вместо того чтобы скрывать ее.

Ниже приведена запись беседы с пациентом, стыдившимся своей депрессии.

Пациент. Если на работе узнают, что я лечусь от депрессии, они будут плохо думать обо мне.

Терапевт. Более десяти процентов населения подвержено этому недугу. Что стыдного в депрессии?

П. На депрессивных людей обычно смотрят как на слабаков...

Т. Но это не ваша проблема. Даже если кто-то из коллег изменит отношение к вам — в силу собственного невежества или незрелости, вы не обязаны соглашаться с их мнением. Вы испытываете стыд потому, что принимаете их систему ценностей и, следуя ей, начинаете считать свой недуг постыдным.

 

Гнев

 

Гневные вспышки относятся к разряду нетипичных симптомов депрессии. У некоторых пациентов улучшение самочувствия сопровождается более частыми переживаниями гнева. Как правило, «гневный период» бывает непродолжительным и его наступление свидетельствует о том, что пациент идет на поправку. Однако у отдельных пациентов гнев является одним из основных компонентов в структуре депрессии. В этом случае могут быть применены многие из ранее упомянутых процедур, например техника отвлечения или техника повышения толерантности. Голдфрид и Дэйвисон (Goldfried, Davison, 1976) говорят о возможности обучения пациента методам релаксации для нейтрализации гнева.

Сосредоточенность на конкретной задаче помогает предотвратить развитие гневной реакции. Как указывает Новако (Novaco, 1975), рассерженный человек обычно обуреваем желанием отомстить обидчику. Терапевт побуждает пациента не распалять себя негативными мыслями, а напротив, вызывать в своем сознании мысли и образы, способные «утихомирить» возникшую эмоцию гнева. Полезно также развивать у пациента способность к эмпатии, ибо эмпатия несовместима с гневом.

Пациентка, студентка колледжа, злилась на своего отца за то, что тот «брюзжал» по поводу ее нетрадиционного образа жизни. В ходе ролевых игр, играя роль отца, пациентка поняла, что отец воспринимает ее стиль жизни как «большую ошибку», способную негативно сказаться на ее будущем. Таким образом девушка осознала, что «брюзжание» отца является отражением его беспокойства и заботы о ней, и ее злость улеглась.

 

Тревога

 

Тревога, сопровождающая депрессию, часто представляет проблему для пациента. Нередко симптомы тревоги вызывают беспокойство у пациента только потому, что ему непонятна их природа. Терапевт может успокоить пациента, просто обозначив эти симптомы как тревогу и заверив его в том, что, несмотря на вызываемый ими дискомфорт, они не представляют опасности для человека. Эти разъяснения помогают ослабить склонность пациента к катастрофическому восприятию тревоги и предотвращают ее дальнейшее развитие.

Первым шагом в преодолении тревоги является наблюдение за симптомом. Пациента просят отмечать, когда, где и при каких обстоятельствах он испытывал тревогу и насколько выраженной была эта тревога. Выраженность тревоги оценивается с точки зрения «субъективного дискомфорта» по шкале от 0 до 100 баллов. Помимо того что этот «дневник наблюдений» несет важную информацию о состоянии пациента, он помогает пациенту понять, что его тревога обычно связана с внешними ситуациями и ограничена по времени. Последнее крайне важно, так как в разгар тревоги многим пациентам кажется, что тревога никогда не отпустит их.

Существует целый ряд способов, с помощью которых пациент может контролировать свою тревогу. В целом наиболее эффективным средством в борьбе с тревогой является двигательная активность. Многим пациентам помогают монотонные физические упражнения, например подбрасывание мяча, прыжки на месте или бег трусцой. Некоторые получают облегчение, занимаясь уборкой дома или садовыми работами.

В целях снижения уровня тревоги могут быть использованы различные техники отвлечения внимания. Например, двое из нас, застряв однажды в автомобильной пробке и беспокоясь о том, что опоздают на поезд, вывели сложную формулу, позволявшую рассчитать пропускную способность перекрестка. Можно порекомендовать пациентам носить с в кармане какую-нибудь головоломку вроде «пазла» или отвлекаться от тревожных мыслей, читая рекламные объявления в метро. Если пациент всецело охвачен тревогой, он может прибегнуть к более драматическим средствам, например использовать колокольчик.

Многие из техник, применяемых с целью модификации депрессивных мыслей, могут быть с успехом использованы для преодоления тревоги. Обычно пациента просят оценить степень тревоги в связи с ожидаемой неприятной для него ситуацией. После обсуждения с терапевтом и выработки более реалистической точки зрения на ситуацию пациент вновь оценивает степень предполагаемой тревоги. И наконец, когда ситуация миновала, пациента просят отметить, насколько сильной была его тревога на самом деле. Многие пациенты упускают из виду тот факт, что даже в состоянии тревоги человек может действовать адекватно и добиться желаемого результата.

Зачастую пациенты преувеличивают степень угрозы и не учитывают того, что из любой, даже самой неприятной ситуации, может быть найден выход. Тот, кто панически боится, что его автомобиль сломается на пустынной трассе, забывает о существовании аварийных телефонов-автоматов на загородных трассах и возможности вызова спасательной службы. Более того, в тревоге человек обычно упускает из виду, что в подавляющем большинстве ситуаций заключена возможность нейтрального, а то и позитивного исхода событий.

Работая с чувством тревоги, терапевту приходится проявлять настойчивость и выспрашивать пациента о визуальных образах, ассоциированных с тревогой, ибо пациенты обычно не слишком охотно сообщают о своих фантазиях. Мы обнаружили, что воображение тревожных пациентов заполнено яркими образами «катастрофы» (Beck, 1976). Меняя содержание образов, пациент может научиться контролировать свою тревогу. Так например, пациентка, панически боявшаяся своего начальника, представляла его в виде чудовища. Терапевт посоветовал ей при возникновении тревоги представить, как чудовище превращается в ягненка.

Как и в случае других негативных аффектов, терапевт должен выяснить, какие аспекты ситуации вызывают страх или тревогу у пациента. Мало констатировать у пациента «самолетобоязнь» или «школьную фобию» — подобные категории, будучи слишком расплывчатыми, неприемлемы в терапии. Иногда, чтобы выявить основной страх, полезно попросить пациента во всех деталях описать пугающую ситуацию. Например, пациента, владельца магазина, пугала предстоящая поездка в Нью-Йорк за товаром. В результате расспросов обнаружилось, что мужчина боялся сказать «нет» продавцам. Точное определение проблемы позволило выбрать адекватный метод для ее решения (ролевую игру).

В некоторых случаях бывает необходимо повысить толерантность пациента к тревоге. Если человек все время избегает тревожных ситуаций, у него нет возможности убедиться в необоснованности своих негативных мыслей и ожиданий.

 

Мотивационные симптомы

 

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности

 

Депрессия характеризуется значительным снижением мотивации. В глубокой депрессии пациент не может заставить себя выполнить даже простейшее задание. Он знает, что ему нужно сделать то-то и то-то, но не имеет желания или не видит стимула к выполнению своих обязанностей. Обычно пациента сковывает убежденность в том, что он не справится с заданием или не получит удовлетворения от деятельности. Утрата позитивной мотивации, как правило, сопровождается настойчивым стремлением уклониться от конструктивной деятельности, которое со всей очевидностью обнаруживается в негативном отношении пациента к домашним заданиям (см. главу 13).

Описанные в предыдущих главах когнитивные и поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочь пациенту преодолеть эти мотивационные преграды. Общая стратегия заключается в том, чтобы побудить пациента попробовать заняться тем, от чего он настойчиво уклоняется. В результате такого рода «экспериментов» пациент корригирует свои ошибочные представления и приобретает опыт успешной деятельности. Ясно, что успех может служить мощным стимулом к активности. Если человек видит, что он в состоянии контролировать один аспект своей жизни, у него возникает желание расширить сферу самоконтроля.

В наиболее тяжелых случаях, когда мотивационные проблемы приобретают крайнюю выраженность, может оказаться полезным метод, разработанный Лоу и его коллегами (Low, 1950). Суть метода в том, что пациент директивным образом приводит в движение свое тело. Если, например, ему трудно вставать по утрам, он может давать себе такие инструкции: «Ноги... двигаются... достают до пола... Мышцы напрягаются...» Подробнее метод Лоу обсуждается в главе 13.

 

Повышенная зависимость

 

Повышенная зависимость — один из распространенных симптомов депрессии. Депрессивный пациент ищет помощи других людей, и это желание, выраженное в форме требования или беспрестанных жалоб, как правило, превосходит истинную потребность пациента в помощи. Хотя помощь со стороны окружающих может привести к временному улучшению эмоционального состояния пациента, она также укрепляет его зависимость и неуверенность в собственных силах.

Полезно объяснить пациенту разницу между «конструктивной» и «регрессивной» зависимостью. Желание научиться преодолевать депрессию представляет конструктивную зависимость: пациент не может самостоятельно справиться с проблемой депрессии и обращается за помощью к специалисту. О регрессивной зависимости можно говорить тогда, когда человек в состоянии сделать нечто сам, но ищет помощи других.

Некоторых пациентов беспокоит, что они, как им кажется, становятся зависимыми от терапевта. В этом случае терапевт должен разъяснить, что цель терапии — научить пациента самостоятельности. Вырабатывая новые способы мышления и приобретая навыки преодоления трудностей, пациент становится все менее зависимым от окружающих.

Однако следует помнить, что конструктивная зависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этой тенденции являются случаи, когда пациент, научившись справляться с депрессией, продолжает искать встреч с терапевтом и пытается переложить на него свои проблемы.

Тренинг самостоятельности помогает преодолеть проблему зависимости. Цель тренинга — научить пациента брать на себя ответственность за собственное поведение и эмоциональное состояние. Сначала пациенту дается задание восстановить прежние навыки и умения, например поручается самостоятельно застилать по утрам свою постель. Когда эти действия перестают быть проблемой, диапазон самостоятельности пациента подлежит постепенному расширению. Если пациент убежден в невозможности приятного времяпровождения в одиночестве, терапевт предлагает ему сходить в одиночку в кино, в музей или в ресторан. Важно, чтобы пациент пытался сделать как можно больше сам, не ожидая помощи от окружающих. Возможно даже преодоление полоролевых стереотипов: мужчине полезно попытаться приготовить обед или постирать белье, а женщина может попробовать устранить неполадку в автомобиле.

Любая из когнитивных техник может быть использована с целью повышения самостоятельности и уверенности пациента в собственных силах. Полезно проведение различных «экспериментов», позволяющих пациенту проверить свои возможности, а также регистрация и последующее обсуждение дисфункциональных мыслей, таких как «Зачем пытаться?», «Я не смогу», «У меня нет времени» и т. п. Подчас пациент способен коренным образом изменить свою самооценку, намеренно поместив себя в такую ситуацию, когда он вынужден полагаться только на себя, например проведя уик-энд в незнакомом городе. Поскольку любому человеку ежедневно приходится делать выбор между зависимым и независимым поведением, терапевт может попросить пациента отмечать, сколько раз в течение дня он проявляет самостоятельность, одновременно поставив перед ним задачу постепенного улучшения результата.

В когнитивной терапии тренинг самостоятельности несет ту же функцию, что и тренинг ассертивности. До депрессии пациенты, как правило, имели в своем поведенческом репертуаре навыки ассертивного и самостоятельного поведения, однако с развитием депрессии эти навыки были утрачены. Поэтому зависимость и неуверенность выступают как симптомы-мишени и детерминируют необходимость специального тренинга. Когда депрессия отступает, необходимость в этой форме вмешательства обычно отпадает.

Однако некоторые пациенты, даже выбравшись из депрессии, остаются зависимыми от мнения или помощи окружающих. Таким пациентам нужен дополнительный тренинг ассертивности или самостоятельности. Первый может помочь пациенту, излишне ориентированному на мнения и оценки окружающих; вторая разновидность тренинга показана, когда пациент убежден в своей беспомощности.

 

Когнитивные симптомы

 

В главе 1 мы обсудили роль когниций в поддержании и обострении депрессий. Различные техники преобразования дисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2-8. В этом разделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилось ранее.

 

Нерешительность

 

Необходимость принимать решения представляет проблему для депрессивного пациента. Зачастую пациент считает, что в его депрессии повинны семейные, служебные или иные неурядицы, и полагает, что его выход из проблемной ситуации приведет к ослаблению депрессии; однако пациент обычно бывает неуверен в правильности такого решения. Или возьмем другую распространенную ситуацию. Человек что-то меняет в своей жизни, например находит новую работу или переезжает в другой район, и вдруг испытывает разочарование. Ему кажется, что если он аннулирует эти изменения, он тут же поправится. Обычно терапевт предупреждает пациента о том, что неразумно принимать важные решения, находясь в состоянии депрессии. По нашим наблюдениям, у пациента почти всегда есть возможность отложить решение, не вызвав непоправимых последствий.

В тех редких случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумаге все плюсы и минусы альтернативных вариантов, чтобы затем выбрать наиболее благоприятную альтернативу.

Зачастую пациент не может принять никакого решения, опасаясь негативных последствий. Если рассмотренные варианты представляются терапевту одинаково приемлемыми, он побуждает пациента выбрать любой из них. Существует целый ряд нехитрых приемов, с помощью которых можно подтолкнуть человека к выбору. Пациент может, например, перечислить альтернативы в алфавитном порядке и затем выбрать вторую или пятую или же просто бросить жребий. Главное, чтобы он принял решение и начал действовать в соответствии с ним.

Некоторые пациенты хотят получить гарантию того, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснить пациенту, что абсолютные гарантии здесь невозможны. Человеку не дано предусмотреть все благоприятные и неблагоприятные последствия того или иного решения. Однако это не освобождает терапевта и пациента от необходимости анализа имеющихся альтернатив. В ходе анализа нередко обнаруживается, что ни одно из возможных решений нельзя отмести как «плохое» — просто потому, что речь идет о разных возможностях, за которыми стоят разные последствия. Терапевт должен также проверить, не воспринимает ли пациент необходимость принятия решения как «безвыигрышную» ситуацию. Например, один из наших пациентов не мог решить, в какой из двух колледжей ему поступить, ибо в каждом решении он усматривал одни только минусы, не замечая плюсов.

Проиллюстрируем работу с безотлагательными решениями следующим примером. Пациентка в течение двух или трех недель терзалась сомнениями, будучи не в силах выбрать, в какую из двух одинаково привлекательных аспирантур отправить документы. В одном колледже предлагали хорошую стипендию, другой считался более престижным. Кроме того, девушка боялась, что родители сочтут ее эгоисткой, если она не посчитается с их мнением, а с другой стороны, ей казалось неправильным идти на поводу у родителей. Таким образом она превратила изначально беспроигрышную ситуацию в безвыигрышную.

Пациентка как будто бы остановилась на более престижном колледже, однако в тот день, когда нужно было принять окончательное решение, ее охватила страшная паника. Терапевт объяснил ей следующие моменты.

1. Сам по себе акт принятия решения в данном случае важнее, чем содержание решения.

2. Она не в силах сделать выбор потому, что ищет абсолютную гарантию «правильности» выбора.

3. Никто не может дать ей таких гарантий. Никто не может быть до конца уверенным в правильности того или иного решения. Человеку не дано предугадать будущее. Каким бы ни был ее выбор, он повлечет за собой непредусмотренные последствия (как положительные, так и отрицательные).

4. Незачем стремиться к абсолютной уверенности. Она должна принять решение и затем работать на это решение.

5. Какое бы решение она ни приняла, она должна быть готова к тому, что какое-то время будет жалеть о нем. Не следует бояться этого чувства, а нужно преодолевать его, используя различные когнитивные приемы.

После этого терапевт вытащил монету и предложил бросить жребий. Терапевт сам подбросил монету и, быстро накрыв ее ладонью, спросил девушку, на что она надеется. Девушка призналась, что ей хочется, чтобы выпал колледж А. Терапевт тут же убрал монету в карман и сказал: «Вы приняли решение». В этот же день девушка позвонила в колледж и подтвердила свое согласие. Как видим, терапевт структурировал ситуацию таким образом, чтобы не оставить пациентке времени на раздумья и вынудить ее принять решение. Такая стратегия повышает вероятность того, что пациент примет решение исходя из своих желаний, а не страхов.

Кроме того, использование данной техники показало пациентке, как одним махом разорвать опутавшую ее паутину сомнений.

Нерешительность депрессивного пациента бывает часто обусловлена чувством вины. Один пациент, например, никак не мог решиться на покупку новой машины, так как боялся обделить семью, хотя машина была нужна ему для дела. Поэтому для преодоления нерешительности подчас требуется работа с чувством вины.

 

Преувеличивание проблем

 

Когнитивная триада складывается из негативных представлений человека о мире, собственной персоне и своем будущем. О негативном восприятии будущего («безысходности») мы поговорим в следующей главе. Два других аспекта триады будут рассмотрены в следующих разделах данной главы.

Стратегия работы с этим симптомом заключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затем выработать способы ее решения. По сути пациент переформулирует свое видение ситуации: ситуация, казавшаяся безвыходной, разбивается на конкретные задачи, которые подлежат решению. Можно объяснить пациенту, что никто не в состоянии делать несколько дел одновременно и что поэтому ему лучше сконцентрироваться на какой-то одной задаче, забыв на время об остальных. Однако пациент может составить список задач, расположив их в порядке приоритетности. В тех случаях, когда по каким-то причинам пациенту трудно следовать намеченному плану, помогает составление распорядка дня. Терапевт должен объяснить пациенту, что самое трудное в любом деле — это взяться за него, а когда дело начато, человеку становится легче.

Иногда от терапевта требуется изобретательность. Депрессивные пациенты в силу ограниченности мышления зачастую не видят выхода из ситуации, который здоровому человеку кажется очевидным. Одному коммерсанту нужно было посетить множество клиентов, но он не мог позволить себе покинуть офис, так как должен был отвечать на телефонные звонки. Терапевт посоветовал ему купить автоответчик, и это нехитрое предложение помогло разрешить проблему. В качестве альтернативной стратегии можно было бы спросить пациента, что бы он посоветовал другому человеку, окажись тот на его месте. В такой диспозиции пациент выступает в роли консультанта по отношению к самому себе.

Многие пациенты взваливают на себя слишком много дел, ошибочно полагая, что от них ожидают этого. Так например, одна пациентка, домохозяйка, занявшись волонтерской работой и посвящая ей все свое время, стала президентом крупной общественной организации и намеревалась заняться политической деятельностью. Она полагала, что она не вправе даже частично сложить с себя груз многочисленных обязанностей.

Нередко пациент бывает подавлен навалившимися на него проблемами только потому, что преувеличивает трудности и недооценивает свою способность справиться с ними; в результате он просто бездействует. Терапевт должен совместно с пациентом наметить пути преодоления трудностей. Проиллюстрируем это следующим примером.

Депрессивная пациентка призналась, что ей хочется ходить в бассейн. Однако воображаемые трудности мешали ей реализовать это желание.

Пациентка. В нашем районе нет бассейна.

Терапевт. Но вы можете найти бассейн в другом районе?

П. Я знаю один спортивный клуб, но он довольно далеко от моего дома... Туда неудобно добираться. Кроме того; я могу простудиться, если поеду домой с мокрыми волосами.

Т. Как вы могли бы туда добраться?

П. В принципе, муж мог бы отвезти меня на машине.

Т. А как насчет мокрых волос?

П. Я не смогу взять с собой фен. Его украдут.

Т. И как же решить эту проблему?

П. Не знаю. Кажется, там нет запирающихся шкафчиков.

Т. Откуда вы знаете?

П. Ну я так думаю.

Т. Может быть, для начала вы позвоните туда и выясните все точно?

Пациентка последовала совету терапевта и в конце концов возобновила занятия плаванием. Детальная «расшифровка» проблемы позволила пациентке исследовать возможности преодоления отдельных трудностей.

 

Самокритика

 

Как и большинство людей, депрессивный пациент пытается найти причины своих проблем. Однако его понимание причинно-следственных связей вырастает из убежденности в собственной неполноценности. Эта присущая депрессивному пациенту склонность нередко поддерживается значимыми другими, которые заявляют, что он «мог бы поправиться, если бы захотел». При глубокой депрессии самообвинительные мысли пациента приобретают абсурдное звучание. Например, мужчина, госпитализированный в состоянии тяжелой депрессии, увидев, как чихнул его сосед по палате, подумал: «Это из-за меня. Я заражаю всех окружающих». Ясно, что подобные самообвинения усугубляют и без того тяжелое состояние пациента. Однако терапевт должен воздерживаться от прямых опровержений, ибо они способны породить у пациента мысль: «Он не понимает меня». Один пациент отреагировал на заявление терапевта о дезадаптивности его мышления тем, что начал ругать себя за самообвинения.

Работа с самокритикой в рамках когнитивной модели терапии предполагает, что терапевт побуждает пациента сначала осознать свои самообвинительные мысли и затем объективно оценить их содержание. Обычно пациенту не составляет труда поймать себя на самокритике, ибо она, как правило, вызывает мгновенное ухудшение самочувствия. Пациенту говорится, что всякий раз, когда он чувствует дисфорию, он должен «отмотать назад» свои мысли и вычленить самообвинительные.

Следующим шагом является выработка у пациента объективного отношения к своим мыслям. Этот момент является решающим, поскольку пациент обычно твердо верит в обоснованность своей самокритики. Терапевт может пошатнуть это убеждение, задав такой вопрос: «Предположим, я совершил те же самые ошибки, какие вы замечаете за собой. Будете ли вы презирать меня за них?» Обычно пациент признает, что ошибки другого вызывают у него гораздо более снисходительное отношение, и таким образом начинает осознавать чрезмерность своей самокритики. В случаях мягкой и умеренной депрессии бывает достаточно разъяснить пациенту разрушительный характер самокритики. Это может быть сделано, например, так:

«Как, по-вашему, будет чувствовать себя человек, если некто встанет у него за спиной и будет постоянно оценивать и критиковать его действия?.. А ведь именно такую позицию, сами того не желая, заняли вы по отношению к себе... В конечном итоге вы не только ухудшаете свое самочувствие, но и не даете себе возможности спокойно заниматься делами.»

Ролевая игра. Процесс осознания разрушительного характера самокритики может быть ускорен с помощью ролевой игры. Терапевт исполняет роль слабого, беспомощного, ни к чему не способного человека, намеренно выпячивая все негативные представления пациента о собственной персоне. Пациенту отводится роль сурового критика, который ругает своего визави за любую оплошность или ошибку. Другой вариант игры — когда пациент и терапевт меняются ролями. В этом случае перед пациентом ставится задача помочь человеку, склонному к самоуничижению.

Нижеприведенная запись беседы иллюстрирует применение ролевой игры. Пациентка, 27-летняя домохозяйка, после трех терапевтических сессий продолжала критиковать себя за «тупость» и «глупость».

Пациентка. Теперь, когда я знаю, что человек может контролировать свои мысли, я чувствую себя настоящей тупицей. Мне не удается справиться с депрессией.

Терапевт. Вам еще многому предстоит научиться, прежде чем вы сможете управлять своим состоянием. До терапии вы ничего не знали о способах контроля над мышлением, и поэтому не стоит критиковать себя за то, что у вас развилась депрессия.

П. Но я, должно быть, действительно слишком глупа, что не смогла додуматься до этого сама.

Т. Не кажется ли вам, что вы слишком часто ругаете себя за «глупость»?

П. Но это на самом деле так. Я никогда не отличалась сообразительностью. В школе, например, я была последней в классе по математике.

Т. Возможно, я бы понял вас, если бы вы ругали себя за неуспеваемость по математике, хотя и тут самокритика — не лучший помощник. Но ведь вы критикуете себя всякий раз, когда беретесь за что-то новое. Хотите, я покажу, как самокритика мешает вам?

П. Покажите.

Т. Давайте разыграем сценку. Я знаю, что вы хорошо плаваете. Поэтому представьте себя в роли инструктора по плаванию. Я буду учеником, и вам нужно научить меня плавать. Итак, давайте, учите меня.

П. Хорошо. Самое важное — научиться расслабляться в воде.

Т. Ну я слишком глуп, чтобы научиться этому. В школе я был отстающим учеником.

П. Это не страшно. Вам нужно только попробовать, а я буду инструктировать вас.

Т. Я буду выглядеть глупо в воде.

П. Но вы должны войти в воду, если хотите научиться плавать.

Т. Я обязательно сделаю что-нибудь не так и опозорю вас. Со мной так всегда.

П. Ну знаете! Вы разочаровываете меня!

Т. Почему? Вы думаете, я не смогу научиться плавать? Вы считаете меня тупицей?

П. Нет, это вы считаете себя тупицей. А я даже ни разу не видела вас в воде. (Смеется.)

Другая стратегия работы с самокритикой — это обучение пациента рациональным ответам на свои негативные мысли. Перед пациентом ставится следующая задача: всякий раз, когда он начинает мысленно осуждать или ругать себя за что-то, он должен проверить, на каких фактах основаны его выводы о собственной «плохости», и найти более рациональное объяснение фактам. Здесь помогает техника регистрации дисфункциональных мыслей, описанная в главе 8. Следующий случай из практики позволяет проиллюстрировать применение данной техники.

Депрессивная пациентка считала себя плохой женой и матерью. Это базовое убеждение проявлялось в том, как она оценивала качество выполнения ею домашних обязанностей. Всякий раз, подавая обед семье, она говорила: «Надеюсь, это съедобно. Если нет, я приготовлю что-нибудь другое». Систематически обесценивая результаты своего труда, женщина все больше утверждалась в представлении, что она «никудышная» хозяйка, и поскольку семья и дом были для нее превыше всего, она была крайне низкого мнения о себе как о личности. Муж и дети хотя и привыкли к ее самокритичным высказываниям, при всяком удобном случае старались подбодрить и похвалить ее, однако женщина не верила их похвалам.

Пациентка выделила два аспекта свой самокритики, имеющих автоматический характер. Во-первых, за какое бы дело она ни бралась, ей всегда представлялось разочарованное лицо мужа. В результате она пребывала в постоянной тревоге и была убеждена, что муж уже не ждет от нее ничего хорошего («Разве можно ждать чего-то от такой неумехи»). Во-вторых, при общении с мужем и старшими детьми она автоматически озвучивала свои самокритичные мысли, как будто стремясь опередить близких, чтобы критика прозвучала не из их, а из ее собственных уст. И мало того, она ругала себя за эту оборонительную позицию.

Чтобы решить проблему пациентки, терапевт счел необходимым исследовать значение ее самокритичных высказываний. Первым делом была предпринята попытка объективного анализа негативных мыслей посредством их регистрации и последующего обсуждения фактов, которые могли бы опровергнуть убежденность пациентки в том, что она «не справляется с домашними обязанностями». Женщина вспомнила, например, что гости частенько хвалили ее выпечку. Тщательный анализ фактов позволил пациентке понять, что ее самоосуждение возникает в результате того, что она придает чрезмерно большое значение мелким ошибкам (например, однажды она положила слишком много красителя в глазурь для торта, и хотя краситель не имел вкуса, она решила, что торт «несъедобен»).

Следующим шагом был поиск альтернативных реакций на самоосуждающие мысли. Терапевт попросил пациентку припомнить, что именно она хочет сообщить близким, когда принимается критиковать себя. Пациентка призналась, что на самом деле она, возможно, хочет сказать «Как вы относитесь к моим стараниям?» и/или «Обратите внимание на то, что я делаю». Для проработки этой ситуации было решено использовать метод ролевой игры. Согласно инструкции, пациентке дозволялись любые высказывания, кроме самокритичных. В ситуации семейного обеда пациентка обратилась к терапевту, игравшему роль мужа, с такими словами: «Я испекла твой любимый торт. Я немного переборщила с красителем, но это не страшно — вкус от этого не пострадает». Высказавшись в таком духе, пациентка неожиданно расстроилась и заявила: «Ему наплевать на торт. На самом деле он, скорее всего, недоумевает, что происходит с его женой и почему она никак не может выкарабкаться из депрессии». Пациентка сумела преодолеть эту мысль и сказала: «Надеюсь, тебе понравится торт, хотя он и не идеальный».

 

Абсолютистское мышление

 

Как уже говорилось в главе 1, нарушения мышления при депрессии могут быть поняты в контексте противопоставления примитивного и зрелого способов структурирования реальности. Депрессивные пациенты склонны к чрезмерно обобщенным, категориальным суждениям. Значения и смыслы, представленные в потоке их сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося друг с другом, а не с абсолютными стандартами.

Существует несколько способов модификации депрессивного мышления.

Поиск положительных моментов в неудаче. Для депрессивных людей типичной является оценка событий по принципу «все или ничего». Любое мало-мальски неблагоприятное событие символизирует для них утрату. На самом же деле даже отрицательное событие может содержать в себе положительные моменты. Пациентка, начавшая было выбираться из депрессии, вновь впала в уныние после того, как поговорила со своим начальником о повышении жалованья и получила отказ. Терапевт спросил пациентку, не находит ли она чего-нибудь позитивного в этом событии. Первой реакцией пациентки было «нет», она сказала, что отказ начальника означает, что она «потерпела полное фиаско». Терапевт попросил женщину не торопиться с ответом и в качестве домашнего задания велел перечислить гипотетические выгоды от данной ситуации. На очередной сессии пациентка представила терапевту следующий список.

1. Я впервые в жизни осмелилась затеять такой разговор, так что в следующий раз мне, наверное, будет легче. Надеюсь, когда-нибудь я научусь отстаивать свои интересы.

2. Начальник был очень любезен со мной, и я теперь не боюсь обратиться к нему с просьбой.

3. Если подумать, то он ведь не отказал мне окончательно. Он просто сказал, что пока рано говорить об этом, и предложил отложить разговор на несколько месяцев. Так что нынешний разговор можно считать шагом вперед.

Другой пример абсолютистского мышления — это ожидание того, что событие вызовет только одно (обязательно плохое) последствие. Пациент, владелец небольшого предприятия, оказался в затруднительном положении в связи с ростом производственных затрат, повлекшим за собой резкое снижение прибыли. Он с ужасом ждал банкротства, пока терапевт не задал ему вопрос: «Можно ли извлечь из сложившейся ситуации нечто полезное для себя?» По зрелому размышлению пациент пришел к выводу, что настоящая ситуация дает ему блестящую возможность продать собранные за многие годы оборудование и производственные материалы, ставшие препятствием для открытия нового дела, о котором он мечтал в последнее время.

Опрос и самоопрос. Когда пациент становится способен принять более объективный взгляд на вещи, терапевт обучает его применению различных техник, в частности техники самоопроса, помогающих сделать мышление более зрелым.

Ниже приведен пример использования данной техники.

Суждение пациента: Я — полный неудачник.

Вопросы.

1. Что такое неудача? Каковы критерии неудачи?

2. Если сравнить между собой отдельные неудачи и поражения, то отличались ли они по степени?

3. Если какие-то ситуации можно оценить как частичную неудачу или частичное поражение, то не содержалось ли в них и частичных успехов и побед?

4. Есть ли какие-то стороны в вашей жизни (друзья, семья, учеба, развлечения), в которых вы никогда не терпели неудач и, быть может, достигали поставленных целей?

5. Даже если вы терпите в чем-то неудачу, означает ли это, что вы никогда не добьетесь в этом успеха?

6. Если вы не достигли какой-то цели, значит ли это, что вы не состоялись как личность?

7. Можно ли презирать человека за то, что он потерпел неудачу?

8. Если вы потерпели неудачу, разумно ли заниматься самобичеванием и усугублять тем самым свои страдания?

Мы обнаружили, что уже сам факт обращения к себе подобных вопросов позволяет пациенту выйти за рамки сложившихся у него предубеждений. Попытка заново осмыслить свои проблемы помогает ему сформировать новые, менее предвзятые и более адаптивные суждения.

 

Нарушения внимания и памяти

 

Между нарушениями внимания и памяти, наблюдаемыми при депрессии, существует тесная взаимосвязь. Информация не откладывается в памяти депрессивного пациента в силу того, что он не может сконцентрироваться на ней. Терапевт должен объяснить пациенту, что нарушения внимания и памяти есть типичный симптом депрессии. Эти проблемы относятся к разряду «обязательных» и ни в коей мере не свидетельствуют о повреждении рассудка.

Основная проблема в том, что депрессивный пациент так поглощен мрачными раздумьями, что не обращает внимания на внешние стимулы. Терапевт может помочь пациенту перенаправить внимание с помощью серии структурированных упражнений, например попросив ежедневно читать вслух по несколько коротких абзацев из книги или решать несложные математические задачи. После успешного выполнения подобных заданий пациент, считающий себя неспособным сосредоточиться, обычно меняет мнение о себе в лучшую сторону. Когда терапевт видит, что пациент легко справляется с этими заданиями, он советует ему купить кухонный таймер и поручает попрактиковаться в выполнении других, более сложных заданий, постепенно наращивая продолжительность концентрации внимания.

Так например, одна пациентка жаловалась, что она не в состоянии что-либо делать по дому, ибо, за что бы она ни взялась, ее хватало только на несколько минут. В качестве домашнего задания пациентке было поручено вымыть машину; при этом она должна была следовать инструкции, которую она составила под руководством терапевта и в которой была подробно расписана вся последовательность шагов. К своему удивлению, женщина обнаружила, что она посвятила этому делу целых три часа и справилась с ним блестяще.

В тех случаях, когда пациенту нужно запомнить какой-то материал, связанный с его работой или учебой, он может воспользоваться методом SQ3R. [Survey, Question, Read, Recite and Review, что буквально переводится как «просмотр, вопросы, чтение, пересказ, обзор». — Примеч. пер.] Сначала пациент просматривает материал, чтобы получить общее представление о нем. Затем он составляет план, чтобы сосредоточиться на основных положениях и осмыслить материал. После этого он внимательно прочитывает материал, а затем воспроизводит его либо в письменном виде, либо путем устного пересказа. И в завершение пациент снова просматривает материал (Robinson, 1950). Побочным результатом применения данных техник является то, что, сосредоточиваясь на каком-то деле, пациент отвлекается от навязчивых негативных мыслей.

 

Поведенческие симптомы

 

Пассивность, инертность, избегание

 

Бездеятельность и пассивность являются центральными симптомами депрессии. Некоторые подходы к решению этой проблемы обсуждаются в главах 7 и 13. Более подробно проблема раскрывается в работе Cognitive Therapy and Emotional Disorders (Beck, 1976).

Пассивность депрессивного пациента принято считать формой нейрофизиологического или психомоторного торможения. Занимая пациента какой-либо деятельностью, терапевт может ослабить эти симптомы.

Разработка программы и плана действий. Правильно спланированная программа может иметь целый ряд позитивных последствий. Назовем только некоторые из этих последствий.

1. Изменение образа Я пациента. Пациент начинает гораздо более реалистически оценивать свой опыт и свои перспективы.

2. Занимаясь некой деятельностью, пациент отвлекается от болезненных, депрессогенных мыслей и неприятных переживаний.

3. Конструктивная деятельность пациента способствует улучшению его отношений с близкими.

4. Если занятие доставляет пациенту удовольствие, то это удовольствие становится стимулом к продолжению деятельности.

Тот, кому доводилось иметь дело с депрессивным человеком, знает, как тяжело побудить его к активности. На какие только уловки ни идут родственники и друзья пациента, пытаясь занять его каким-нибудь делом. Как правило, их старания оказываются безуспешными, и происходит это потому, что люди не понимают психологию депрессии. Чтобы помочь пациенту стать более активным, нужно создать мотивацию к деятельности, логически обосновав ее необходимость. Но для начала терапевт должен узнать, как сам пациент объясняет свою пассивность, чем он оправдывает свой бездеятельный образ жизни.

Это можно сделать, например, так. Терапевт рекомендует пациенту некое занятие, которое тот явно способен осилить. Если пациент говорит, что он не хочет или не может заниматься этим, терапевт просит его четко сформулировать причины нежелания. Эти «причины» рассматриваются как подлежащие эмпирической проверке гипотезы.

Обычно пациенты приводят следующие «аргументы»: а) «бесполезно пытаться»; б) «я не умею»; в) «если я попробую и у меня не получится, я буду чувствовать себя еще хуже»; г) «я чувствую себя слишком усталым, чтобы заниматься чем-то»; д) «мне легче, когда я лежу».

Подобные объяснения кажутся пациенту убедительными; он даже на секунду не допускает, что они могут оказаться ложными или как минимум дисфункциональными. Позже, когда терапевт разработает программу деятельности, они вместе проверят валидность этих «обоснований».

Прежде чем приступать к реализации программы, терапевт должен выяснить и обсудить с пациентом коннотативное значение симптома. Иначе говоря, необходимо узнать, что означает для пациента его пассивность. Например, пациент, который целыми днями лежит в постели, нередко выглядит в своих собственных глазах и глазах окружающих «лентяем». Вовлекая пациента в деятельность, терапевт помогает пациенту повысить самооценку.

Поскольку депрессивные люди в силу прочно укоренившихся представлений о собственной недееспособности изо всех сил пытаются уклониться от повседневных дел и обязанностей, терапевт должен со всей возможной прямотой объяснить пациенту, что, идя на поводу у негативных установок и потакая своим регрессивным желаниям, он только ухудшает свое состояние.

При исследовании регрессивных идей и желаний пациента нужно воздерживаться от оценочных высказываний — в противном случае у пациента может сложиться впечатление, что терапевт ругает его, что неизбежно приведет к укреплению или усилению самообвинительных тенденций. Более того, терапевт обязан постоянно проверять, как истолковывает пациент его вопросы и комментарии, не обращает ли он их «против себя». Терапевт должен объяснить пациенту, что перед ними стоит общая задача — вычленить проблему и найти способ ее решения.

Следующим шагом в работе с симптомом пассивности является пробуждение интереса или любопытства у пациента и получение его согласия на участие хотя бы в одном несложном «проекте». Эта предварительная цель может быть достигнута посредством увлекательной, внятной и убедительной презентации проекта. Необходимо разъяснить пациенту значение конкретных процедур и подвести его к осознанию того, что единственной и гораздо менее болезненной альтернативой его плохому самочувствию является сотрудничество с терапевтом и попытка выполнения конкретного задания.

Конечная цель проекта состоит в том, чтобы научить пациента идентифицировать негативные мысли, посещающие его перед началом и в процессе деятельности. Поняв, сколь разрушительное воздействие оказывают эти мысли на поведение, пациент начнет подвергать их сомнению, а в последующем научится корректировать свое мышление.

Таким образом, терапевтическая программа предполагает следующие шаги: 1) терапевт предлагает пациенту принять участие в конкретном проекте; 2) в случае отказа выясняет причины нежелания; 3) просит пациента оценить степень обоснованности приведенных доводов (или негативных установок); 4) указывает на возможную несостоятельность этих доводов и объясняет, сколь пагубное воздействие оказывают негативные установки на самочувствие пациента; 5) пробуждает у пациента интерес к проекту; 6) ставит перед пациентом задачу проверить обоснованность негативных идей.

Следует иметь в виду, что пациент может не справиться с каким-то заданием. Поэтому нужно довести до сведения пациента, что важна сама попытка выполнения задания независимо от того, увенчается она успехом или обернется «провалом». В последнем случае можно поручить пациенту более простое задание.

Следующий пример иллюстрирует использование данной техники при лечении 48-летнего пациента с тяжелой депрессией.

Пациент был госпитализирован после попытки самоотравления угарным газом. Ранее он прошел курс лечения трициклическими антидепрессантами и затем восьмимесячный курс поддерживающей психотерапии. Пятикратное применение электросудорожной терапии не вызвало заметного улучшения в состоянии пациента (за исключением незначительного улучшения настроения в вечерние часы). Из наблюдений медперсонала терапевт узнал, что пациент в состоянии выполнять достаточно сложные задания, например мог иногда постирать свою одежду, однако большую часть дня просто сидел на диване в холле. Терапевт решил совместно с пациентом разработать программу занятий.

Терапевт. Насколько я знаю, большую часть времени вы проводите в холле. Это правда?

Пациент. Да. Мне спокойнее в тишине.

Т. Когда вы сидите там, какое у вас настроение?

П. Паршивое. Мне все время паршиво. Я хочу только одного — спрятаться куда-нибудь и умереть.

Т. Вам становится легче, когда вы просидите в холле два-три часа?

П. Нет. Все одно.

Т. Если я правильно понял, вы сидите там, надеясь получить облегчение, но это не приносит вам облегчения.

П. Да. Меня гложет скука. И еще, я все время чувствую раздражение.

Т. Вы не думали о том, чтобы найти себе какое-нибудь занятие? Я убежден, ваше настроение улучшится, если вы займетесь чем-нибудь.

П. Да чем тут заниматься?

Т. А если я составлю список возможных занятий, вы согласитесь попробовать?

П. Ну если вы думаете, что это поможет... Но честно говоря, мне кажется, вы понапрасну потеряете время. Мне ничего не интересно сейчас.

Т. Ну что ж, давайте проверим, действительно ли мои усилия окажутся напрасными. Я хочу посмотреть, что станет с вашим настроением, улучшится оно или ухудшится, когда вы испробуете какое-нибудь занятие... посмотреть, что станет с вашей скукой и раздражением. Что касается отсутствия интересов, то я просто попрошу вас вспомнить ваши прошлые интересы. Вы попробуете заняться тем, что раньше доставляло вам удовольствие, и мы посмотрим, как у вас получится.

Терапевт перечислил пациенту, чем он мог бы занять себя в больнице. Пациент отверг все предложенные занятия, опять сославшись на отсутствие интереса. Однако терапевт вновь разграничил две цели — заниматься чем-то интересным и заниматься чем-то, чтобы поломать сложившийся паттерн пассивности.

Терапевт. В какое время вы обычно решаете отправиться в холл и сесть на диван?

Пациент. Сразу после завтрака.

Т. Хорошо, значит, именно на этом времени нам нужно сконцентрироваться сейчас. Выберите дело, которым вы могли бы заняться сразу после завтрака.

П. Ну только не физкультура... Мне станет плохо, если буду делать зарядку после завтрака.

Т. Может быть, какие-нибудь умственные занятия? А физические упражнения, если не возражаете, мы запланируем на более позднее время.

П. Можно послушать радио.

Т. Это было бы неплохо, если бы программа смогла отвлечь вас от мрачных мыслей. Но я бы вам посоветовал выбрать такое занятие, которое уведет вас из холла.

П. Можно сходить на трудотерапию, но я там быстро начинаю скучать.

Т. Прекрасная мысль. На трудотерапии вы могли бы смастерить что-нибудь нужное для себя. У вас есть какие-нибудь идеи на этот счет?

П. Я мог бы сделать ремень для сына.

Т. Хорошо. А потом мы обсудим, что вызывает у вас скуку и раздражение. Вы помните, о чем вы думаете, когда вам становится скучно или когда вы испытываете раздражение?

П. Не знаю.

Т. Ну так давайте выясним это. Во-первых, занесем в ваше расписание посещение трудотерапии. Во-вторых, перед вами будет стоять задача отмечать мысли, которые крутятся у вас в голове, когда вам становится скучно. Как только почувствуете скуку или раздражение, постарайтесь «поймать» свой мысли и запишите их. После трудотерапии можно заняться чем-то другим, например физическими упражнениями, а потом послушать радио. (Терапевт вносит эти занятия в расписание.) Опять же, если вам станет скучно, прислушайтесь к своим мыслям и запишите их... Ну как вам нравится такой план?

П. Я, конечно, попробую, но мне все равно кажется, что вы напрасно тратите на меня ваше время.

На следующий день после разговора с терапевтом пациент, к немалому удивлению медперсонала, отправился на трудотерапию, где провел около 40 минут. Ему удалось записать две «раздражающие» мысли: «Надо поскорее выбираться отсюда. У меня так много работы дома» и «Знал бы мой босс, какой ерундой я занимаюсь тут, он бы не раздумывая уволил меня». Эти мысли стали предметом обсуждения на следующей терапевтической сессии. По словам пациента, в первые полчаса трудотерапии он чувствовал себя лучше, чем обычно, но затем, когда он начал думать о последствиях госпитализации, его настроение резко ухудшилось.

Надо отметить, что пациенту удалось идентифицировать чрезвычайно информативные когниции, ассоциированные со скукой и раздражением. Эти депрессивные когниции, скорее всего, остались бы невыявленными, если бы терапевт не вовлек пациента в деятельность и не поставил перед ним задачу распознания депрессогенных мыслей. Резкое снижение настроения пациента после тридцатиминутного пребывания на трудотерапии нельзя считать отрицательным опытом, ибо в результате у пациента появилась возможность выявить свои негативные когниции. Как выяснилось, пациент был убежден, что работодатель будет относиться к нему хуже, когда узнает о его депрессии. Две последующие терапевтические сессии были посвящены проработке и преодолению этого убеждения. Следуя рекомендации терапевта, пациент ежедневно составлял для себя распорядок дня и придерживался намеченных планов. Через некоторое время он отметил, что не испытывает прежней скуки, а позже даже стал получать удовольствие от некоторых занятий.

Потенциальная проблема, связанная с планированием активности, заключается в том, что слишком жесткий распорядок дня или включение в него чересчур сложных заданий могут вызвать негативную реакцию у пациента.

1. Отступление от намеченных планов и невыполнение отдельных заданий могут быть восприняты пациентом как «тревожный знак».

2. Необходимость составления распорядка дня нередко истолковывается пациентом как доказательство того, что он «регрессирует».

Исходя из клинических наблюдений и данных исследований мы разработали специальную технику (градуированные задания). Как и техника планирования активности, она применяется в целях повышения степени активности и улучшения настроения пациента: справляясь с данными ему заданиями, пациент убеждается в безосновательности своих прогнозов относительно собственной недееспособности.

Техника градуированных заданий. Терапевт принимает решение о применении стандартной процедуры планирования активности или техники градуированных заданий исходя из статуса пациента. Вторая обычно применяется в случаях тяжелой депрессии, когда необходимо контролировать каждый шаг пациента. Терапевт разбивает задание на простейшие компоненты, или подзадания, и пациент последовательно выполняет эти подзадания, переходя от простого к более сложному. Стандартная процедура планирования активности используется тогда, когда терапевт считает, что пациент способен к регулярным занятиям. Возможно также одновременное применение двух техник в тех случаях, когда пациент достаточно активен и берется за выполнение нового или сложного задания.

 

Ослабление способности к решению «житейских» проблем

 

Многие пациенты жалуются на неспособность справиться с разного рода житейскими проблемами. У некоторых никак не получается найти работу, другие испытывают трудности при воспитании детей, третьи разрываются между работой и домом, и т. д. и т. п. Хотя эти проблемы не являются симптомами депрессии, мы сочли необходимым поговорить о них в этой главе, так как для преодоления подобных затруднений пациенту нужно каким-то образом изменить свое поведение.

Терапевт не должен уклоняться от обсуждения этих практических проблем, ссылаясь на то, что они не имеют под собой психологической подоплеки. Преодоление житейских затруднений нередко способствует ослаблению психологических проблем. Более того, психологическая проблема может быть порождена неразрешенной практической проблемой. В сущности, это разновидность того, что Бек называет синдромом «песчинки в глазу»: «...человек корчится от боли, он не может есть, ходить, долго говорить — и все из-за того, что в глаз попала песчинка. У психиатрических пациентов синдром "песчинки в глазу" встречается гораздо чаще, чем мы думаем».

Приведем в пример случай, когда пациентке удалось избежать длительной терапии благодаря одному-единственному вмешательству со стороны терапевта. Пациентка пришла с жалобами на усталость. Она сказала, что перестала справляться с повседневными обязанностями. Анализ проблемы показал, что женщина большую часть времени проводит за рулем, развозя своих пятерых детей по школам и различным кружкам, а затем встречая их. У нее просто не оставалось времени и сил на другие дела. Когда пациентка, последовав совету терапевта, наняла шофера для детей, беспокоившие ее симптомы исчезли.

Если проблема выходит за рамки компетенции терапевта, следует без колебаний рекомендовать пациенту проконсультироваться у специалиста. Это может быть медицинская, юридическая, финансовая или профессиональная консультация.

 

Ослабление социальных навыков

 

Депрессия негативно сказывается на всех аспектах жизнедеятельности человека, и в частности на его социальной жизни. Пациент может активно избегать людей или всецело подчиняться желаниям окружающих. Такое поведение вызвано не дефицитом социальных умений, а их ослаблением. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы научить пациента новым умениям, а в том, чтобы реактивировать уже имеющиеся навыки и умения.

Многие из ранее описанных когнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий, поведенческая репетиция, могут быть использованы для реактивации социальных умений. Безусловно полезными являются также стандартные методы ассертивного тренинга. Мы воздержимся от описания этих методов, поскольку существует множество подробных руководств по проведению ассертивного тренинга.

 

Физиологические симптомы

 

Расстройства сна

 

Расстройства сна являются одним из самых характерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивных пациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный, поверхностный сон и раннее пробуждение.

При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие из них преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, что он не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь в тревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует с неверными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, что снижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу для здоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт должен скорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна — не катастрофа и может быть с легкостью скомпенсирована.

Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Если человек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от времени впадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнет вести более активный образ жизни и будет заниматься какой-нибудь физической деятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следует предупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнять непосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающее воздействие.

Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуют расслаблению.

Пациент должен знать свой естественный цикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда чувствует усталость. Для лучшего засыпания можно посоветовать пациенту выполнять какой-нибудь «ритуал» перед отходом ко сну, например выпивать стак